脊髓型颈椎病（ Cervical Spondylotic Myelopathy）病例分享

张学军

脊髓型颈椎病是颈椎病最为严重的亚型，也是脊髓损伤最常见的原因。目前认为除了椎管狭窄造成的机械压迫和缺血性改变构成其病理生理基础外，颈椎的动态不稳也是造成脊髓损伤的重要因素。每年因 CSM相关病症住院的比例大约为 4.04/10万人次，近10年增长约1倍。

CSM 是非创伤性脊髓损伤最常见的原因。起病多隐匿，
早期可主要表现为颈椎病的一般症状，如颈痛、颈部活动受限等，神经学改变较轻微，因而易被忽视。随着病情进展，当患者表现出行走困难、痉挛性步态不稳时，若同时伴有上肢症状，如无力、麻木或手灵活性下降、丧失精细动作能力，无法完成需协调动作的任务如写字、系纽扣或拉拉链时，应高度警惕脊髓型颈椎病（CSM）。 CSM一度被认为属于一种相对良性病种，即发病后病情可能维持长期稳定。然而越来越多的证据显示，CSM实为进展性疾患，若不进行有效干预，患者的神经功能障碍将越来越
明显，最终可表现为严重的四肢感觉运动和/或二便障碍，乃至丧失移行能力。 CSM的神经学特征主要表现为脊髓上运动神经元损伤所致的异常长束征，如腱反射亢进、阵挛、桡骨反射逆转及病理征阳性等。
临床查体可呈不对称性双下肢神经功能损害，伴或不伴肌力减弱、感觉异常、本体感觉丧失、肌张力增高、阵挛及Babinski征。

临床上有多种评定量表可用于评估和量化CSM患者的功能残疾等级。目前最常用的为Nurick分级量表与日本骨科协会
(Japanese Orthopaedic Association, JOA)评分量表。

MRI为首选检查方法，可评估椎体改变、间盘退变、后纵韧带/黄韧带变化，结构性畸形、周围软组织特征及脊髓的形态和损伤等。X线平片可显示颈椎动态不稳，而CT对骨性结构的表现更具优越性，二者均可作为MRI的有益补充。

常用电生理检测方法包括体感诱发电位(somatosensory-
evoked potentials, SSEPs)、经颅皮层运动诱发电位(transcranial motor-evoked potentials, TcMEPs) 和 肌 电 图 (electromyography,EMG)等。电生理通常不作为常规诊断工具，主要应用于CSM减压手术的术中神经监测。 CSM 一般被认为是外科疾患。在非手术治疗情况下，20%~60%的CSM患者会在随访3~6年时出现病情恶化，而且无症状型脊髓压迫患者随访 1年时会有 8%出现脊髓病症状，
随访4年时达到23%。几乎没有证据表明非手术治疗能有效抑制或逆转脊髓病进程，而疾病的进展将带来相当大的损害后果。

因而通常认为，CSM一经诊断，应尽早手术，非手术治疗不应作为中、重度患者的首选治疗，此类患者更应毫不迟疑地推荐手术，以预防疾病进展，保留神经功能，并获得最大可能的恢复。

手术治疗的目的主要是脊髓减压，重建颈椎稳定性，并阻止疾病的进展，从而尽可能挽救并保存患者的神经功能。术前疼痛或异常感觉症状在减压术后通常亦会改善。常见术式大致
分为前路、后路和前后路联合。 前路与后路孰优孰劣，目前仍存在很大的争议。一般认为，前路术式能去除来自脊髓腹侧的直接压迫，如骨赘、突出间盘和骨化的后纵韧带等，尤其适用于椎管严重狭窄或局部突
出物巨大时，能达到充分减压的目的。 当CSM病变累及范围较广，手术节段较长时，前路术式重建技术难度将会明显提高，而且随着手术节段的增加，手术创伤与
并发症的发生率亦会显著上升，若出现硬膜囊骨化或发生硬膜外大出血等情况，则可因减压不彻底而影响最终手术效果。 相对而言，后路术式可以去除来自脊髓背侧的压迫，而对于腹侧压迫则需借助颈椎的前凸性，通过使脊髓向后漂移达到间接
减压的目的。其特点包括整体技术水平要求不高，减压范围更大，但高度依赖术前颈椎的序列性。 我们近期的一个病例：女性，55岁，患者以“右侧上肢麻木乏力半年，加重行走不稳2月余”之主诉入院。2月前开始出现右上肢外侧、拇指及小指麻木，不能握筷持物，肌力进行性减退，双下肢出现踩棉花感等症状，2月来保守治疗无效，上述症状逐渐加重，行MR、CT等相关检查，提示脊髓型颈椎病。
专科查体：脊柱活动正常，无畸形，颈椎及腰椎棘突双侧压痛、叩击痛，右侧上肢肌力4-级，右下肢肌力4级，右上肢感觉减退，左侧肢体肌力4+级，四肢肌张力高，四肢肌腱反射增强，双侧 Hoffmann征（+），双下肢病理征可疑。Nurick评分4分；mJOA12分。

MRI显示颈椎管多节段狭窄，以颈3/4最严重，颈髓受压明显，T2信号改变。

颈3~6节段颈髓串珠样改变。

术前颈椎CT提示未见明显后纵韧带骨化，颈椎退行性变，生理曲度可。

颈后路全椎板减压+植骨融合内固定术
优点
1.减压充分，加快脊髓恢复
2.术式经典安全，减少脊髓的损伤
　　3.适合多阶段压迫造成的脊髓压迫及椎管狭窄

术中C臂透视图像提示置钉满意。

术后复查颈椎MRI提示颈髓受压解除。

颈椎CT提示减压充分，置钉满意。

患者术后下肢深感觉障碍及肌力即有明显改善，无新增神经功能障碍。

我们近期随访，患者已恢复正常的生活，四肢肌力肌张力正常，右上肢有轻微麻木不适。

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