肺部影像联盟—脑皮层梗死

听水说山

感谢张继荣等老师提供的病例及分析

红星：

病人主诉:皮肤黏膜瘀点瘀斑2天

病人体征:神志清

临床诊断:(D69.406)血小板减少性紫癜

病人病史:

其它说明:

主  诉：反复全身多处瘀点、瘀斑1年余，再发2天。

现病史：患者于2019年初开始反复出现全身多处瘀点、瘀斑，2019年2月份曾在东莞市人民医院住院治疗，诊断干燥综合征、血小板减少性紫癜，长期服用甲泼尼松龙片、环孢素、双嘧达莫等药物治疗，出院后每月监测血小板正常。本次2天上述再发，全身可见多次瘀点瘀斑，无发热、咳嗽、咯血、呕血、鼻出血、解黑便、血尿、关节痛、腹痛等。为进一步明确诊治来我院就诊，门诊行血常规、生化、头颅CT等检查，并予对症治疗后拟"血小板减少性紫癜"收入我科。病后精神、食欲、睡眠钱欠佳，大小便情况基本正常，体重无明显变化。

邓旭嵘:

右额叶皮层梗死？

右侧颞叶皮层缺血变性。

比斯特.上官:

红星:

2020年02月18日19时05分

    患者今日18:10出现抽搐，双眼上翻，口吐白沫，唇舌咬伤，牙关紧闭，考虑癫痫发作可能。查体：T37.5℃，P128次/分，血压99/57MMHg，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，牙关紧闭，可见血液从口中流出，双上肢屈曲，双下肢伸直。全身广泛瘀点、瘀斑。两肺呼吸音清，无啰音。心音有力，心率128次/分，节律整齐，未闻及瓣膜杂音，腹部检查不能配合。立即给予患者头部向左侧倾斜，予静推安定注射液10mg，并予吸氧。患者静推安定注射液后下颌及双下肢较前放松，予小纺纱4块放入患者齿间，防治患者再次咬伤唇舌。

2020年02月18日23时45分

     患者于22时00分由内科二病区转入，查体：T38.3℃、P113次/分、R 22次/分、BP 186/114mmHg，指脉氧97%。全身广泛瘀点、瘀斑。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，口唇无紫绀，口腔内可见少量渗血，颈部软，无抵抗，两肺呼吸音清，可闻及少量啰音。心音有力，心率85次/分，节律整齐，未闻及瓣膜杂音。腹部膨隆，腹部检查不能配合。双下肢无水肿。四肢肢端暖。目前考虑诊断：脑梗塞？血管炎？予以予营养脑神经、抗癫痫、激素治疗、止咳化痰、减轻全身炎症反应等治疗。患者今有多次癫痫发作，必要时建立人工气道。至23时病情较前稳定，继续观察治疗。

2020.2.18不同时间段两次抢救。

抽之前的片子，下午4点完成检查，晚上7点抢救、23:45再抢救一次。

比斯特.上官:

这样是不能排除梗塞。不过还是觉得pres可能，这个出现在抽之前，说明时间早，但是 枕叶dwi不高。能考虑的，代谢性，炎性，变性，梗塞。

红星:

确实有点难。考虑炎症？梗塞？水肿？

比斯特.上官:

基底节没事，一般代谢性的病变，还是多往前面靠，这个可能性也不大，后三者考虑

红星:

是否跟代谢性疾病有关。长期激素治疗

红星:

 没有脑血管疾病基础

比斯特.上官:

代谢性的，很多都往深部灰质团块累及

红星:

这个病人多次白细胞计数高水平，是否考虑炎症

比斯特.上官:

炎症的话，先看脑脊液 ，病毒性的话脑脊液也是大致正常。常见病首先考虑，还是先往变性想。

Dwi主病灶不高，这个我也暂时只能想到可逆，这个要追查，看会不会消。本身基础疾病就是个干燥，会不会有自免脑。

谢@@:

还是考虑脑梗死

比斯特.上官:

抽之前没多久就检查了，主病灶dwi不高

张继荣:

这个患者我考虑继发性血管炎所致皮层脑梗死可能性较大，患者有干燥综合征，这是个结缔组织疾病，会累及全身血管。

张继荣：

这个是急性期的梗死，病变主要累及脑皮层。

皮层脑梗死和皮层层状坏死是最常见的脑皮层病变，还有病毒性脑炎、线粒体脑病（MELAS病）、克雅病、自身免疫性脑炎。

病毒性脑炎多有发热，脑回肿胀，多累及颞叶及岛叶的皮层，多同时累及皮层下白质。

MELAS病的特点是累及多发脑叶，病灶多发，脑回肿胀，DWI高信号，病变具有游走性，血乳酸升高，MRS显著乳酸波，活检三角肌可确诊。

克雅病史一种朊病毒感染，最早见于人吃人的人，吃了同源蛋白，后来见于卖猪肉的，也就是长期接触猪肉，影像特点是飘带征---DWI广泛皮层高信号，而且固定不变，多次复查都是DWI高信号是的特点。

自身免疫性脑炎，其实也是某种病毒感染，只是一般不发热，临床特点是精神异常，这一点很重要，多累及颞叶皮层，确诊需化验检查特异性抗体。

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