全院同心协力抢救新冠疑似病人

医中壶痴

　　在全国新冠肺炎防治的当前，其实并没有前方和后方，虽然主战场在湖北，在武汉，但并不是全国其他地方就可以放松警惕。长征医院近期收治的疑似新冠肺炎伴咽后壁脓肿病人为医院如何开展新冠防护标准下实施手术提供了一次实战经验。

      2月11日上海患者朱某某因呼吸不畅急救车从外院急送转至我院急诊，我科邓月副主任医师接诊，发现患者病情较重，面容痛苦，主诉呼吸不畅，咽痛，颈部不适。查看门诊病历及询问患者病史，患者曾于一天前在外院就诊，拍胸片显示肺部感染，已经抗生素输液五天，不见好转，有糖尿病，前几日血糖还高达20以上，且患者之前曾去过外地，故即刻复查颈部CT及肺部CT。不一会儿影像科汇报考虑新冠肺炎疑似病例，立马向科室领导及医院医疗总值班汇报，转去发热门诊。

      在发热门诊追问病史，患者于2020-02-04无明显诱因出现颈部持续性疼痛不适，不能缓解，就诊于外院康复科，予以推拿、理疗等治疗，疼痛未见明显缓解，后2020-02-05再次就诊于外院急诊科，予以血常规等检验检查后，考虑感染症状，予以头孢类药物静滴治疗后患者自觉疼痛症状好转，2020-02-10再次就诊查体双侧扁桃体II度肿大，后壁未见脓性渗出物，双肺散在湿罗音，查血提示：白细胞20*10^9/L，中性粒细胞86.7%，淋巴细胞5.1%，C反应蛋白89.56g/L，行血气分析提示pH 7.13，pO2 18.1kPa，入院后告病危，予万古霉素+可乐必妥抗感染、倍他米松抗炎及平喘护胃等治疗，五官科会诊考虑咽后脓肿可能，与患者及家属沟通后转入我院。2020-02-11行胸部CT平扫提示双肺散在炎症，请结合临床除外新冠肺炎可能。经我院重症科和感染科专家会诊考虑新型冠状病毒肺炎不能排除，为进一步治疗，院领导立即指示成立和田路隔离病房，将病人收治入隔离病房。

　　为了对接诊医生及其家属的安全考虑，在核酸检测结果未出来之前，院里决定均按新冠诊治要求，送接诊医生邓月去大学集中隔离点锦雪园集中隔离二周。

　　病人转入医院和田路隔离病房后，张殿勇院长、毛志国付院长指示耳鼻咽喉科主任和呼吸内科主任组织科室治疗组进驻感染科隔离病房，重点诊治病人，科室按排协理医生刘海斌和仇棱令、朱婷二位护士，呼吸内科靳钰主治医师，王晨，陈诚，另外加上感染科皇惠丽护士长组成了一个诊疗团队，由耳鼻咽喉科刘环海主任负责诊疗组工作。

　　经过一周多时间的抗感染治疗，肺部的炎症是乎有好转，但病人仍然吞咽困难，无法进食。

复查肺部CT，炎症明显改善，但咽后壁脓肿非但没有好转，反而扩大。

　　复查MR提示咽后壁脓肿上下达185mm，左右达70mm，前后达33mm。

病人的全身情况恶化，出现酮症酸中毒，长期不能进食电解质紊乱。刘环海主任多次组织全科讨论，全科人员群策群力，各位教授各自提出应对策略。结合科室讨论结果及时向院领导汇报病人一周多来的治疗情况和目前的状态。  

      考虑到该病例病情复杂：严重重症肺炎、重度咽后壁脓肿、酮症酸中毒、电解质紊乱、凝血功能异常、无法进食，脓肿随时可能破裂引起窒息。张院长指示由毛志国副院长主持全院MDT。由耳鼻咽喉科廖建春主任医师、耳鼻咽喉科刘环海副主任医师、感染科倪武主任医师、呼吸科李兵主任医师、麻醉科袁宏斌主任医师、急救科单红卫副主任医师、内分泌科邹俊杰副主任医师、胸心外科薛磊副主任医师、朱雅静住院医师、蔡博宇住院医师、尹小林护士长参加。

      经专家们会诊分析病情，最后意见认为鉴于目前正值新型冠状病毒感染疫情时期，任何操作都要注意防护，必须严密减少任何病原体任何形式的院内感染。考虑到患者全身状况较差，采用分步进行，先可行B超引导下颈侧进路脓肿穿刺引流处置，但不排除穿刺失败或效果不佳时把手术方案作为第一备选方案，如穿刺引流术后脓肿未完全消除，再考虑二次手术切开引流。一旦需要手术处置，必须尽可能把手术风险及术后并发症降到最低。

      最后，毛志国副院长总结:感谢各位专家教授今天参与病例讨论并出谋划策。第一，这体现了长征医院为病患全心全意服务的责任感；第二，这极大提升了我院对于疑难病例的分析、诊断、治疗水平，大大促进了各科室间沟通协作；第三，在疫情时期，该病人的诊治可以为以后遇到相关疑难病例提供前车之鉴，增强诊疗经验，提升服务水平。现大家已经达成统一意见：拟先在负压手术室行局麻下B超引导下颈侧进路脓肿穿刺引流，同时耳鼻咽喉科主持，协同相关科室做好手术准备、急救准备，确保诊疗安全。

　　科室决定2月18日上午按预案在医院手术室二部负压手术室进行手术操作。为了保证手术能万无一失又要避免交叉感染，廖建春教授不顾个人安危，主动请缨担当起这次手术操作的负责人。

　　耳鼻咽喉科廖建春教授、刘海斌医生，超声科张航医生、张赛医生，麻醉科徐文韵医生及手术室王晓雯护士组成手术治疗团队，由手术室高春燕护士长指导团队成员按新冠防护要求穿戴防护口罩、眼镜、手套、鞋套及防护衣。

      这也是我院第一次全程按照新冠防护标准进行的一次实战操作，院里非常重视，医教部郑助理亲临督战。

　　进入负压手术室后，常规消毒铺巾，麻醉师徐文韵医生负责监测病人生命体征，廖建春教授负责指导，由于颈部血管神经丰富，脓肿已经压迫到两侧颈动脉鞘，直接与颈动脉鞘相贴。B超室张航、张赛二位医生负责B超，在避开重要血管神经，寻找出最佳进针处，在B超引导下顺利将穿刺针插入脓腔，顿时稠厚的脓液从穿刺管内喷出，说明脓肿内压力非常高，如不及时引流，可能随时发生咽腔内破裂引起窒息。插上引流袋后不到十分钟就引流出350ml褐色脓液。病人顿时感觉颈部舒服很多，嘱其作吞咽动作感觉能下咽，用吸管让病人喝了几口生理盐水，无任何不适，咳嗽也无脓液吐出，说明咽后壁完整无咽瘘。用甲硝锉液冲洗脓腔，见流出液变清，固定引流管，手术顺利结束。

　　一场有惊无险的手术操作顺利结束，避免了全麻插管颈侧切开引流所带来的术后复杂的呼吸复苏及护理。也为如何在新冠防护标准下进行新冠病人手术操作提供了一次实战经验。