<p>在每个医生的内心里，心中都有一块秘密墓地，那里安放着那些无法再醒过来的灵魂，一念之差，即是天堂和地狱，生命的鲜活、死亡的冰冷，唾手可得！那些无法醒过来的灵魂拷问着医生的良知和愧疚，病人和我们都曾倍受煎熬和考验！</p><p> </p><p> ----法 勒内.莱利彻</p> <p>上篇 水战江湖</p> <h3><font color="#010101"><p>主诉:反复右上腹疼痛不适4年，加重2周</p><p>现病史:入院前4年，患者因右上腹疼痛不适，先后多次在我院及州内多加医院入院治疗，B超及CT均提示为胆囊结石及胆囊炎，胰腺炎。予以对症治疗后，均建议1月后手术切除胆囊。入院前两周，患者无明显诱因再次出现右上腹疼痛不适，入住我院消化内科治疗。</p><p>既往史:患者既往有肺结核及乙肝病史，均未按照医嘱正规的抗结核和病毒治疗。既往有长期大量饮酒史。</p></font></h3> <h3><font color="#010101"><p>术前肝功和血常规检查。</p></font></h3> <h3><font color="#010101"><p>凝血系统未见明显异常，但有乙肝大三阳！</p></font></h3> <p><br></p><p>这次入院和上次住院的CT报告！</p> <p><br></p><p>胆囊多发结石明确！</p><p>肝硬化患者胆结石发生率较高，约30%，且随肝功能失代偿程度加重，男女无差别。病理生理为：1肝硬化时，胆汁酸减少，降低了胆红素及胆固醇的溶解性，使两者容易从胆汁中结晶析出。2库普弗细胞减少，细胞免疫功能降低，容易发生胆道感染。3脾功能亢进导致慢性溶血，胆红素产生过多，与胆汁中的钙结合形成结石核心。4雌激素灭活作用减退！</p><p><br></p> <h3><font color="#010101"><p>术前腹腔未见腹水！</p></font></h3> <h3><font color="#010101"><p>通过评分系统，患者肝功评分6分，为A级肝功！可以承受腹腔镜下胆囊切除术。</p></font></h3> <h3><font color="#010101"><p>这是患者2017年在我院的CT，可见明确的胆囊结石，胆源性胰腺炎。</p></font></h3> <p><br></p><p>治疗简介:</p><p><br></p><p>患者于2019年10月25日入住消化内科，院外乙肝肝炎病毒8.92E+8，胃镜:反流性食管炎，胆汁反流性胃炎，未见食管及胃底静脉曲张。入院后予以恩替卡韦分散片抗病毒治疗一周，保肝及抗感染治疗一周。经对症治疗后患者腹痛明显好转，于2019年11月01日转至我院普外科，拟行腹腔镜下胆囊切除术。</p> <p>术前医患沟通 :患者胆囊结石诊断明确，多次发作，故行胆囊切除术指征明确！患者目前有相对手术禁忌:乙肝大三阳伴肝功能轻度异常。故建议患者抗病毒治疗和保肝降酶治疗完全好转后再行手术。家属支持积极手术治疗，发作频繁，影响生活质量。故更应积极手术治疗。</p><p>术前全科讨论一致认为:患者胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作诊断明确，患者既往有胆源性胰腺炎多次发作病史，故行腹腔镜下胆囊切除术指征明确。患者乙肝大三阳，乙肝DNA提示乙肝病毒复制传染性较强。予以恩替卡韦抗病毒治疗一周以减少术后肝衰的风险！乙肝大三阳不是手术禁忌！手术禁忌要看肝功能是否明显受损。但患者肝功能分级为A级，转氨酶轻度升高，故行手术治疗无明显手术禁忌！且患者及家属主观手术愿望强烈！一再保守治疗，有可能延误手术时机！且腹腔镜下胆囊切除术为常规手术。故可行手术治疗。</p><p><br></p> <p>第一次手术</p><p><br></p><p>经围手术期治疗后，于2019年11月04日在全麻术下行“腹腔镜下胆囊切除术”。术中所见及操作无特殊。</p><p>但是胆囊切除至胆囊颈上方，胆囊床上有个地方象泉水一样喷射出大量无色液体，未见明显管道及囊性结构！予以电凝胆囊床后，胆囊床干净无液体渗出！</p><p>手术30分钟结束，这就象一个普通愉快的手术！</p><p>却不知只是患者和医生噩梦的开始！</p> <p>第一次手术后所遇到的问题:</p><p><br></p><p>术后第一天，患者感觉右上腹剧烈疼痛。未引起重视，认为是术后正常的疼痛。</p><p>术后第二天，患者疼痛加重。不能入睡。查体可见右侧腹壁极度凹陷性水肿！拆除缝线，大量无色液体渗出，试行置管未成功！</p><p>复查CT可见腹腔及右侧胸腹壁积液。</p> <h3><font color="#010101"><p>患者术后皮下积液明显，疼痛剧烈！</p></font></h3> <h3><font color="#010101"><p>我们术后所做的腹水常规+生化和肝功检查。</p></font></h3> <h3><font color="#010101"><p>如果按这个表来分析腹水性质，渗出和漏出都各有依据！</p></font></h3> <p>SAAG15.4(血清腹水白蛋白梯度)＝28.9（血清白蛋白）--13.5（腹水白蛋白），目前该指标能够真实的反应门静脉压力，提高鉴别腹水的准确性！需要重视的是SAAG反应的是门静脉压得绝对值，而不是与腔静脉的压力差！通常来讲SAAG越高，说明门脉高压就越高。SAAG还有一特性，就是相对稳定！利尿，腹穿放水，提升蛋白等对其影响小！</p><p><br></p><p>患者SAAG>11g/L，提示为门脉高压所致的腹水，包括肝硬化，慢性心功能不全，布-加综合征等！患者SAAG为15.4.g/L，故腹水考虑为漏出液！</p><p>但是患者腹水又有粘蛋白实验为阳性，白细胞计数又增高，感觉又是渗出液！</p><p>唯一合理的解释为：患者肝硬化代偿期，门脉高压性腹水，外科手术后，并发腹水感染！</p><p><br></p><p>我科经对症治疗后，右侧胸腹壁水肿治愈，右上腹疼痛不适好转，患者大量腹水，经一帮外科医生来提升蛋白及对症治疗后疗效不佳！</p><p><br></p><p>术后腹腔出血，是我们治疗强项。</p><p>术后腹腔‘出水’，是内科治疗强项！</p><p><br></p><p>关键时候，我们还是想起了我们的老朋友，消化内科張剑刚和阴绯主任的消化内科团队，既然SAAG提示为门脉高压所致的腹水，那就转回消化内科继续治疗吧！</p><p><br></p><p>2019年11月18日，患者转回消化内科治疗。</p><p>张剑刚和阴绯主任勇敢的挑起了治疗腹水的重任！</p><p><br></p> <p>消化内科治疗腹水的经历：</p><p><br></p><p>患者转回消化内科后，继续予以保肝降酶及提升蛋白治疗。患者SAAG发生了变化，多次SAAG<11g/L。白蛋白提升到31g/L以上，结合肝功，患者可排除了门脉高压所致的腹水！在外科所查的SAAG是大于11g/L，而我们在前面已经讲了SAAG的稳定性，那外科和内科为什么有差别，仔细追踪，外科所查的血清和腹水的蛋白不是同一天所查，所以误差较大！内科为同一天所查的SAAG，故内科的SAAG更有说服力一点。</p><p>消化内科治疗经验：患者在白蛋白大于30g/L时，加以利尿剂对症治疗后，即使是肝硬化腹水的患者，腹水都会控制得比较好。</p><p>但是患者每日体重仍增加1-2Kg，感腹胀明显，每隔3日必放腹水以缓解症状，多时要放腹水3000毫升以上。这些都和门脉高压性腹水不符。</p><p><br></p><p>患者既往有结核病史，那就诊断性抗结核治疗，腹水仍只增加不减少。</p> <p>治疗一时又陷入绝境！内科治疗，想尽一切办法！仍不能解决问题。</p><p>且家属不满的情绪日益高涨，医患矛盾一触即发！大家都感觉到巨大的压力！</p><p>2019年11月03日消化内科和外科再次病情大讨论。</p><p>当腹水作为全身水肿的一部分，且伴颜面部浮肿时，病因为肾脏疾病的可能性最大。患者肾功能多次检查均未见异常，故可排除肾源性的腹水！</p><p>当病人无全身水肿，腹水是最首要的或者最突出的表现时，我们最常见的三种疾病为肝硬化，结核性腹膜炎，肿瘤腹膜转移！</p><p>1患者既往有结核病史，但是这次多次腹水腺苷脱氨酶均在正常范围内，且抗结核治疗无效！术中腹腔未见结核病变征象，故可排除！</p><p>2肿瘤腹膜转移所致的腹水。术前肿瘤标记物是正常的，且腹腔镜探查腹腔未见腹腔肿瘤，故可排除。</p><p>3手术相关的并发症，如胆漏等。患者如为胆漏，腹痛和体征完剧烈很多。且腹水外观未见胆汁特殊的黄染，故可排除！</p><p><br></p><p>4肝硬化门脉高压所致的腹水。患者有乙肝大三阳病史，且时间较长，有脾脏肿大，术中也见肝脏质硬，表面有结节样改变！患者既往长期大量饮酒，故患者有肝硬化的背景。肝硬化腹水机制为：门静脉压力增高，使门静脉系统的毛细血管床的滤过压增加，这是决定性因素，同时肝硬化的低蛋白血症，使血浆胶体压下降，白蛋白低于30g/L时，毛细血管内液体流入腹腔就会增多。淋巴液生成增多超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生成增多，促使液体从肝表面的肝包膜漏入腹腔形成腹水！我们查阅大量资料，在外科系统疾病中，白蛋白低于25g/L时，会产生腹水，而肝病中白蛋白低于30g/L时，也会有腹水。</p><p>需要重视的是，腹水是肝功能减退和门静脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突出的表现！60%的患者，在确诊肝硬化后10年内出现腹水。</p><p>这个患者术前是顶多是肝硬化代偿期，无腹水！手术后大量腹水和肝硬化的失代偿期腹水又有很多不同！</p><p>内科可能再讨论三天三夜都无法讲清楚患者为什么术后大量腹水(病情讨论的时候，我们一直没有提术中胆囊床象水管破裂那样喷水的情况。)！腹水四不像。内科该使用降腹水的方法都用了，疗效确实不好。</p><p><br></p><p>这个患者如果死在内科，我们可以把他说成内科疾病加重而死亡，可以把外科的问题推脱得干干净净。确实没有典型的外科并发症，如胆漏、肠漏、胆道损伤、腹腔出血等外科常见并发症。所以要说外科没问题，也说得过去。</p><p><br></p><p>张剑刚主任也可谓尽心尽力，熬红了双眼，腹水仍只增多不减少。病人也惨，腹胀太痛苦了。</p><p>我们有类似死亡的病例，那是我出道时，我科年轻的主任也是给类似的患者做手术，术后大量腹水，病人最后死在肾内科。当时的曹院长把当时的主任骂得狗血淋头，我们心里有阴影！</p><p><br></p><p>当医生难的是，你要剥开自己的伤口，边流血边给患者医病，你无法逃脱，你只有勇敢面对。尽管你很害怕。但是没人觉得生命是奥妙的，没人觉得你是无辜的。当病人术后恢复不好时，外科医生就是那个倒霉鬼，就是那个背锅侠！他们却忘了，我们对人体其实知之甚少，在现有医疗条件下，医生不是神，总是有些莫名其妙的疾病是我们无法解释和治愈的。</p><p><br></p><p>会上张剑刚主任明确表态，希望我们接手治疗。我们也曾内心挣扎！理直气壮的拒绝，意味着我们少了很多麻烦。豪情壮志的接下患者，也有可能把患者带向一条不归路，患者和医生都将倍受煎熬。</p><p><br></p><p>战还是不战？？？</p><p><br></p><p>关键时候，我们想起刘永茂主任有句常说的那句话，“尽人事，听天命”。这是州二医院普外科真实的写照！我们科从不会拒绝接受很危重很危重的患者，做我们正确的事，关于医疗隐患和纠纷我们也无所畏惧！</p><p><br></p><p>英雄无畏！</p><p><br></p><p>再次接受这个患者的决心开始坚定！</p><p><br></p><p>回想术中胆囊床有无色液体象泉水一样喷出，且消化内科正规降腹水治疗效果欠佳。结合有肝病病史，考虑为淋巴管破裂淋巴漏所致大量的腹水有明确依据。</p><p>用手术刀来解决腹水问题，我们逐渐有了这一个疯狂的想法。</p><p><br></p><p>2019年12月03日，患者转回我科。</p><p><br></p><p>第二次手术</p><p><br></p><p>经精心的准备后，于2019年12月04日在全麻术行腹腔镜下胆囊床缝扎术！我们选择腔镜来做。主要如下目的。1更加微创，便于患者恢复。2我科有较多腹腔镜下缝合的经验。3即使手术失败，患者不会有切口裂开的风险！</p> <h3>2019年12月04日行第二次手术治疗，术中见胆囊床渗液，未见明显管道破裂，腹腔内有淡黄色腹腔积液2000毫升，在腔镜下做了地毯式缝扎胆囊床。术毕，胆囊床未见明显渗液，于温氏孔和盆腔各置入一血浆引流管。</h3> <p>第二手术后的问题：</p><p><br></p><p>第二次手术后，仍然给予生长抑素治疗两周，抗病毒治疗，保肝及提升蛋白治疗！</p><p><br></p><p>患者温氏孔引流管逐渐无引流物，盆腔引流管的引流液是比以前明显减少，但是仍然每天有1000毫升左右的淡黄色引流物！少时700毫升，多时1400毫升，每天补充蛋白20g，血清白蛋白可提升到26g/L,患者日渐虚弱，下不了床！</p><p>两周后停用生长抑素，患者低脂饮食，有天患者实在忍不住偷嘴吃了点猪蹄后，腹水立即变为典型的乳糜状。</p> <p>外科医生害怕术中大术后出血，可是这个患者不出血，只出水！更让我毛骨悚然！病人大量腹水的流失，伴随大量营养物质流失，患者一天天衰竭下去，下不了床，体重减轻了14公斤，患者的生命就像风中的小火苗，一不小心就会被吹灭！</p><p>患者及家属心情也极度失落，终日不见一句笑语！</p><p>谁来拯救患者，谁来拯救我们！？</p><p>这种病人我们经历了几例，有死在我们医院的，有死在华西的！反正都是死了的！</p><p>压力！无处不在的压力，压得我们呼吸都困难！</p><p><br></p> <h3>患者住院期间，我们先后安排了三个胃癌患者在他床边。结果这三个患者都跑了，因为患者对他们讲，你们胆子也太大了！</h3><h3>我做一个小胆囊手术，别人花一万，我花十万！</h3><h3>别人住院4天，我住院40多天！</h3><h3>你们真的是嫌命大！？</h3><h3>三个胃癌病人看着奄奄一息的患者，吓得第二天就立即出院！</h3><h3>确实就像图片中那样，抬着来医的患者，家属心里有准备，抬回去了也不会说什么！</h3><h3>如果象患者那样走进医院，要抬回家的！确实有巨大的医疗纠纷！</h3> <p>第二次手术后，我们没有彻底解决腹水多的问题，但是我们取得了以下成绩。</p><p><br></p><p>1腹水量较前减少，每天1000-2000毫升左右。</p><p><br></p><p>2我们全科统一了观点，明确了腹水的性质为淋巴漏！</p><p><br></p><p>淋巴漏我们通常都认为只有乳糜样的腹水才是淋巴漏，其实这和乳糜浓度有很大关系！</p><p>乳糜量低，淋巴漏可以是我们术中所见那样无色的液体。</p><p>乳糜含量高，腹水可为典型的白色的乳糜状！</p><p>判断淋巴漏最简单的就是做乳糜实验，我院条件不能做乳糜实验！也不能查腹水甘油三酯！我们将腹水按血清标准来查甘油三酯是增高的，结合高脂饮食后的乳糜漏，我们统一观点为淋巴漏！</p><p><br></p><p>那么淋巴漏的具体位置呢？</p><p><br></p><p>只能做淋巴结放射性核素扫描，这个检查昂贵，且川内还不能做！建议患者转北京治疗！家属没有能力转去！</p><p>在老凉山彝族同胞中，我们州二医院就是他们心目中的华西医院，死也要死在我们医院！</p><p><br></p><p>怎么办？</p><p><br></p><p>第二次手术及其的综合治疗不理想！有什么地方需要我们反思总结的吗？且在错综复杂的医患关系中，我们承受巨大的压力！如临深渊！</p><p><br></p> <p>医者艰难不是经历失败，而是经历失败后仍保持那颗炙热的仁心！</p><p><br></p><p>患者的生命就像汪洋中的一天小船，在惊涛骇浪中，随时都有翻船的可能！</p><p><br></p><p>我们永不放弃！</p><p><br></p><p>我们第一件要做的事情就是安抚好患者及家属的情绪，医患互为信任那是所有治疗中第一要素！</p><p><br></p><p>我们有意将胆囊切除的患者安排在他的床边，都是做完手术很快就出院了！患者就很奇怪，为什么他就不能出院了？我们也坦诚LC(腹腔镜胆囊切除术)术后大量淋巴漏的患者，不但是我第一次遇到，且在整个四川也是很罕见！根本原因为患者乙肝病毒和既往长期大量饮酒所致的肝损害！患者也确实看到比他症状重的，比他年纪大的，都恢复很好！让他相信我们手术本身的技术是没问题的！我们也坦诚的讲，淋巴漏的患者死亡率高，协和医院的淋巴漏患者都是转至北京地坛医院。我们也把我的微信拿给他看，他的疾病我院张剑刚和阴绯主任一直都在出谋划策，整个四川的专家都关心着他！</p><p><br></p><p><br></p><p><br></p><p>虽然病情没有根本性的好转，但是我们的努力与付出，家属还是看在眼里！医患关系逐渐缓和！</p><p><br></p><p>这期间发生了两件事情需要特别说明！</p><p><br></p><p>第一件事情：我于2019年12月09日参加了董科教授举办的‘匠人行动’学术活动，双流县医院李茂德主任分享的LC术后胆漏的患者，第二次手术发现胆漏在肝脏表面的白色管道，而不是在胆囊床，胆囊三角，肝十二指肠韧带，十二指肠这些传统的区域！李主任在肝脏表面缝合了四针就解决了胆漏的问题！真是匪夷所思！他给我们的启发就是，患者淋巴漏是否也是来自肝脏的表面？</p><p><br></p><p>第二件事情就是在治疗不乐观的情况下，从患者的老家来了十几个家属。他们不是来闹事的！他们讲患者在州二医院都花了十几万了，这些钱都是他们拼凑的，他们真的不富裕！如果治疗不好，他们就要放弃了！毕竟他们还要为患者的老婆和娃娃考虑！如果能医好，再花十万，他们也筹钱医治！昭觉的冬天是很冷的，没饭吃，没房子🏠住，那是很惨的！我来至贫寒的家庭，且也受了很多不公平的待遇，所以我更能体会到那些贫苦大众的艰辛！我的心还是隐隐作痛！</p><p><br></p><p>目前治疗以不开刀为最好！我们查阅大量文献有两个方法：第一就是局部注射药物，使其黏连，封闭其管道，这个我们已经用了，行不通！第二个就是放疗！也是使其黏连封闭管道！我院无放疗条件！我们联系兄弟医院，他们拒绝做，因为医保规定只能放疗肿瘤！</p><p><br></p><p>所以只能再次手术，终极一战！</p><p><br></p><p>如果手术，成功率有多少？</p><p><br></p><p>我回答80%吧！其实我心里也没有底，因为我也没有看到过这种手术！但是我有做医生的本能，我在万千人群中，我能本能的发现谁的病情危重，谁又有治好的可能！我就是本能反应，这个患者能治疗好！有人讲这是技术和经验的累积！我无法用准确的文字来表达！</p><p><br></p><p>但是我不会说百分之百没问题，我只能反复劝解家属不要放弃，我们一起努力，也许就能创造奇迹！</p><p><br></p><p>术前最后一次医患沟通还是我来完成，家属很爽快的就签字！家属最后讲，廖医生我们很相信你，就拜托了！我问他们为什么还相信我？一直寡言的患者还幽默的回答，这也是一种直觉！</p><p><br></p><p>是的，我们是全天下最希望他好的人！英雄贵相知！</p> <p><br></p><p>这是我们文献查阅的资料，胆囊手术中，莫名其妙的的淋巴漏！从这张图片中，我们也发现肝脏表面白色的管道！只是他们遇到的漏基本都在200毫升左右，经引流及对症治疗后，很快就治愈！</p> <p><br></p><p>这是“匠人行动”学术活动中李茂德主任分享的图片，LC术后胆漏，也是这种白色管道！</p> <h3><font color="#010101"><p>这是李茂德主任细致全面探查胆漏原因的手术步骤！</p></font></h3> <p><br></p><p>这是我们局部解剖学关于肝的淋巴引流图，主要分两组：</p><p>1浅组:位于肝实质表面的浆膜下，形成淋巴管网。可分为膈面和脏面。其中脏面的淋巴管多走向肝门注入肝淋巴结。</p><p>2深组:在肝内形成升降两干。其中降干伴肝门静脉分支由肝门穿出，注入肝淋巴结！</p><p><br></p><p>我们再从病理生理学看门脉高压性腹水的机制之一，肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，参与腹水形成。</p><p>我们分析:从第一次手术来看，患者淋巴漏！应该主要为淋巴浅组漏，但是肝淋巴管浅组和深组都可以经肝门注入肝淋巴结，故胆囊管周围肝十二指肠也有淋巴漏的可能！</p><p>手术需要重点关注的两个地方就是</p><p>1胆囊床及周围的肝包膜的淋巴管道。</p><p>2肝十二指肠的肝淋巴结。</p> <p>第三次手术 </p><p><br></p><p>2019年12月23日，我们选择开腹来做，这样探查和治疗就要方便很多！</p><p>我们第一探查的还是胆囊床，这是第一次手术灾难地！我们发现胆囊床其实已经被大网膜包裹粘连了！我们还是分离粘连，暴露胆囊床及肝十二指肠韧带！4个零的血管滑线(凉山州中西医结合医院陈兴云大师提供)地毯式缝扎胆囊床，缝扎胆囊管周围的肝十二指肠韧带！</p><p><br></p><p>就是这样的缝合，就花了3个小时，再次手术最怕的就是“旧仇未报，又添新伤”。这样的缝合其实也很危险，有可能把胆管和血管逢闭了都不知道！你又不能过多的分离来确保手术安全，就像王锡山老师所讲，每一刀下去都是新的损伤，有可能就是术后淋巴漏的地方！</p><p><br></p><p>最后我们学习双流李茂德主任的方法来检查肝脏，真的有意外发现！</p><p><br></p><p><br></p> <p><br></p><p>我们发现在胆囊床附近3厘米的范围以内，有大量的白色管道，其实应该是肝包膜上淋巴管道，大家都知道肝包膜是很薄的，里面的淋巴管道是很嫩的，术前论战时，省医院的邓小凡老师就提醒过我，肝脏的淋巴管道是不好缝合的，建议血管滑线缝合！我们还没血管滑线，州中西医结合医院的陈兴云老师特支援了我5根血管滑线！</p><p>其实缝合仍然是很艰难的，稍微不注意，肝脏连同肝包膜就会撕裂！有些是丝线缝合，有些是用钛夹来固定缝线！</p><p><br></p><p>不知不觉又是3个小时过去了，反复检查创面以确保万无一失！因为我知道，这是终极一战！如果这次手术失败，患者就宣告了死刑！</p><p><br></p><p>反复检查的创面让所有的人都满意后，我们用生物蛋白胶两支来喷洒创面，以确保手术疗效！需要特别说明的是，生物蛋白胶是刘永茂主任找兄弟单位支援要来的！基层医院的条件确实有限！</p><p>术毕在温氏孔和盆腔各置入一血浆引流管！</p><p><br></p><p>手术结束时，太过的专注和持久的站立，竟然弯曲膝关节都困难！</p> <p><br></p><p>这个手术从中午1点做到晚上7点，患者回到病房已经是晚上九点！</p><p>患者的众多家属仍然在病房守护患者！</p><p>彝族同胞血浓于水的亲情，真的很让我感动！</p><p>我也经常讲一个我身边的故事。</p><p>在我们临床工作中，如果遇到一个农村汉族的病危的老大爷，他有七八个孩子。老大爷需要做手术，这下坏了，钱就是大问题！因为老大要推脱给老二，老二要推脱过老三！…最后老七说，年纪太大，手术风险过高，还是抬回家吧！如果是个彝族老大爷，钱真的就不是问题！</p><p>所以彝族同胞的亲情很让我感动！</p><p>谢谢他们对我们的信任！</p> <p>这个手术既然定位为终极一战，围手术期治疗，我们也是全力以赴！</p><p>1 生长抑素我们一口气直接使用了两周，每天6克，24小时静脉持续泵入！生长抑素能最大程度减少淋巴液的生成！</p><p>2正大天晴的恩替卡韦继续抗病毒，我们使用的的是1毫克qd,文献报道两片比一片的效果更好！</p><p>3保肝药物我们主要使用两种药物。</p><p>第一类是抗炎保肝药物，我们还是选用正大天晴的甘草酸镁200毫克 qd。异甘草酸镁有肾上腺激素样作用，无明显皮质激素样的不良反应。同时具有退黄和解毒，抗纤维化等作用！</p><p>第二类药物为必须磷脂类，可促进肝细胞膜的再生，协调磷脂和细胞膜的功能，降低脂肪侵润！多烯磷脂酰胆碱467克qd。</p><p>再加以维生素C及各种水溶性维生素！</p><p>4严格禁食两周，文献报道，患者饮食后，淋巴液的生成可增加200倍。</p><p>5每日输入白蛋白20克，医保规定每日不能超过30克！</p><p><br></p><p>第三次手术后的病情变化</p><p><br></p><p>术后腹水仍然较多，最多时候是2500毫升，温氏孔引流物较盆腔引流物明显的要少！温氏孔第一天引流物最多，为500毫血性透明液体！总的来讲，腹水是一天一天的减少！</p><p>且明显感觉到患者精神逐渐好转！</p> <h3><font color="#010101"><p>两周后，恢复饮食！仍不敢大意！</p><p>严格的指导饮食！</p><p>脂类我们选用的是橄榄油！严格要求患者炒菜及凉拌菜均使用橄榄油，以减少肝损害！减少淋巴液的生成！</p><p>嘱咐患者补充蛋白以瘦肉鱼虾为主！</p></font></h3> <h3><font color="#010101"><p>术后十六天，患者终于拔出血浆引流管！白蛋白提升到35g/L。术后20天，患者无不适出院！</p></font></h3> <p><br></p><p>患者回医院复查，右上腹疼痛消失，复查B超未见积液，可做轻微的体力活动！</p><p>能让患者回到家乡，回归社会！</p><p>作为医者，莫大的开心！</p> <p>花🌸序：这段时间，全民抗疫！我却浑然不知！因为我正全神贯注地医治着一胃癌术后肝总动脉破裂出血的患者！昨日病情终于稳定下来了，所以就创作了美篇的上部分。</p><p>业界有个关于手术并发症的段子，据说有个外科医生从未出现过手术并发症，因为他只上门诊，从不做手术！</p><p>腹腔镜下胆囊切除术后顽固性淋巴漏。</p><p>用手术刀来治疗腹水。</p><p>这些都是闻所未闻，匪夷所思！</p><p>但是凉山州第二人民医院普外科就经历了这样的事情！我们也曾徘徊、犹豫、痛苦、挣扎、到觉醒！经历过的人，定会明白其中的惨烈！唯有医术和医德完美的结合，才能迈过无数陷阱，才能到达胜利的彼岸！</p><p>医者 永不言弃！</p><p><br></p> <p>下篇 血战江湖</p><p><br></p><p>这个“流水”的患者，终于出院了！还没完全放松，我们却又经历了一流血患者，更为步步惊心！</p><p><br></p><p><br></p> <p><br></p><p>主诉：上腹部反复疼痛不适2月</p><p>现病史：入院前2月，患者感上腹部疼痛不适，腹痛渐进行性加重，伴恶心呕吐！</p><p>既往史无特殊。</p><p>辅助检查：胃镜及活检为胃窦腺癌。</p> <p>治疗简介：</p><p>患者于2019年12月25日入住我科，术前检查血液及生化检查未见手术禁忌。我院CT报告为胃窦憩室，但是结合CEA及胃镜检查，考虑为胃癌伴局部转移更为确切！</p><p>患者肿瘤分期较晚，根治性切除难度大！根据指南，建议患者先行化疗后再行手术治疗！</p><p>与家属沟通，患者家属认为患者有不全性幽门梗阻的表现，如化疗失败，则更无手术时机！家属经过商量后，支持手术治疗！</p><p><br></p><p>经过精心的准备，患者于2019年12月30日行胃癌根治术！</p><p><br></p><p>第一次手术</p><p><br></p><p>术中见：肝脏、肠系膜根部均未见肿大包块。患者胃窦后壁有一直径约5厘米大小的包块，质硬，活动度差，包块突破浆膜，与横结肠系膜侵润粘连，分界不清！</p> <p>这是我们清扫胰腺上下缘后的图片，清扫了5、6组，8a8p，12a12b，7组9组11组后的图片。</p><p>在我科为确保手术质量，我们向日本学者学习，关键部位，我们拍照来监督手术质量！</p><p><br></p><p>手术中切除了受侵犯的横结肠系膜和相对应的中结肠动静脉。观察横结肠蠕动和血供均较好，癌肿没有侵及横结肠肠管，遵循损伤控制原则，未切除横结肠。</p><p><br></p><p>手术彻底止血，考虑到大范围清扫，有较多脱落癌细胞，还是向日本学者学习，予以6000毫升蒸馏水冲洗创面！就像省肿瘤医院的赵平主任所讲，胃肠外科医生也要从细胞学而不是肿块的观点对待胃癌手术，不但要防止手术中的医源性播撒，还要基于细胞概念的根治性切除。我们没有雷替曲塞，我们使用氟尿嘧啶1克+1000毫升蒸馏水放在腹腔，两个小时后开放！</p><p><br></p><p><br></p><p><br></p> <p>手术要结束时我们所安置的管道！</p><p>我们仍然学习日本学者的思维，我们要想尽一切办法来规避风险。</p><p>在快速康复盛行的今天，我们仍然认为：</p><p><br></p><p>我们安置了引流管的，我们都没后悔！</p><p>我们后悔的是，我们没有安置引流管！</p><p><br></p><p>手术前，是不是做手术才能让患者最大程度获益？我们都很纠结！最后检查创面，根治的程度，我们都觉得满意！应该接近了华西和省医院的水平吧！</p><p><br></p><p>所以手术结束后，我们给患者的女儿讲，如果没有大的手术并发症，患者预后应该较好！</p><p><br></p><p><br></p> <p><br></p><p>手术后予以营养支持及抗感染对症治疗，手术也按我们预订的治疗方向发展。</p><p><br></p><p>术后第三天，患者肛门排气！</p><p><br></p><p>术后第四天，患者肛门排便！拔出胃管，予以流质饮食！</p><p><br></p><p>术后第五天，患者下床活动自如！</p><p><br></p><p>术后第7天，患者感上腹部及背心疼痛不适，十二指肠残断引流管引流出200毫升淡黄色引流物！查体腹部仍平坦柔软，患者仍能进食和排便！其余各引流管无引流物！复查血常规及生化检查，均未见明显异常改变！</p><p>未做特殊处理！</p> <p><br></p><p>但是到了术后第10天，温氏孔引流管引流出100毫升灰白色粘稠引流物！</p><p>考虑患者还是有点胰漏，患者饮食及行动均没有明显的障碍，且引流量较少，引流通畅。</p><p>故无特殊处理！</p> <p>术后第11天，患者总是诉胸骨后肋缘下疼痛，患者家属讲十二指肠残段引流管有少于出血，我去查看患者见引流袋有150毫升红葡萄酒样引流物，换了引流袋后，红葡萄酒样东西消失，又和往日黄色胆汁样引流物一样。</p><p><br></p><p>但是我的心一下就紧张起来！</p><p><br></p><p>因为我最近学习了绵阳市中心医院的一个病例！</p> <p>这是我2019年12月04日在自贡参加王学文主任的学术交流。</p><p>绵阳市中心医院的老师分享的一个腹腔镜下胰十二指肠切除术反复出血的病例。</p> <p>他们明确的提出“前哨出血”。</p> <p>这是绵阳市中心医院处理术后胃肠道及腹腔出血的步骤和方法！</p><p><br></p> <p>绵阳市中心医院分享的病例，患者由于出血太过迅猛，最终死亡！</p><p>绵阳市中心医院，在我们心中是仅次于华西和省医院的市级超级医院，分享病例的老师最后提出个问题！象这个病人出血这么猛的，真的是来不及送手术室就死了！问大家有没有好的方法避免患者死亡！会上的专家真的没有好的办法！</p><p><br></p><p>我的这个与他们的那个病例有太多的相似了！</p><p><br></p><p>1都是骨骼化了肝总动脉及其分支。</p><p>2都是并发了消化道瘘，经混合后的胃液胆汁胰液更具强大的消化腐蚀能力！</p><p><br></p><p>想到这些，我的心就很紧张！莫名的恐惧！</p><p><br></p><p>我们的实力比绵阳市中心医院不知差了多少个档次！如果在我院真的大出血，患者必死无疑！</p><p><br></p><p>我第一时间给家属解释了我的担忧！告诉他们有大出血的风险！让他们家属一直看到引流管，如有出血立刻通知值班医生！</p><p><br></p><p>由于这天是星期六，我特让给杨建华医生尽可能来医院，把患者守好！安置胃肠减压，予以生长抑素对症治疗，做好抢救的准备！</p><p>我从9点守到12点，患者引流物与往常一样了！</p><p><br></p><p>我在想我是不是有点过于紧张了！</p><p><br></p><p>但是我就是有这种直觉，患者会大出血！</p><p><br></p><p>这种直觉来源于丰富的实战经验！因为要当好一个医生，必备的素质就是超强的预判能力！在疾病诊治过程中，你要预判患者的预后，在病情可能恶化之前，你要及时的干预！你要及时的给患者家属沟通，打好预防针！这种预判的能力还直接来源于对患者病情密切的观察！</p><p><br></p><p>患者会大出血！我就是有这种直觉！</p><p><br></p><p>所以我特把我的电话号码留给患者的儿子，让他如果发现如有异常，第一时间给我电话！我会及时赶到！</p><p><br></p><p>12点30分，我女儿书法班下课，我要去接她！</p><p>12点20我离开医院刚到我女儿学校，我就接到家属的电话，患者儿子哭喊着对我讲，说他爸爸出了很多很多的血！</p><p><br></p><p>不行了！</p><p><br></p><p>我在楼下看着我女儿的教室，心中没有一丝犹豫，我立刻奔赴医院！</p><p>在路上，我电话通知值班医生，刘永茂主任，我的搭档杨建华医生！</p><p><br></p><p><br></p> <p>当我赶到医院，我被负压吸引的引流袋所惊呆了！里面至少有1500毫升出血！</p><p>值班医生给我讲，强哥！都按压了两次了，可能不行了！</p><p>患者的老婆儿子和两个女儿哭得惊天动地！</p><p>患者静静地躺在床上，惊恐万状的凝视着远方！整个人呈虚脱状态，血压几乎未测及！</p><p>马上送手术室抢救！这是我的第一反应！</p><p>可是我知道，这个患者即使顺利的送进手术室，可能至少30分钟才能开刀进腹，且在搬运过程中，有出血加重的可能，也就是说病人还没有机会开刀就死了！</p><p>我第一要做的就是止血！怎么安全又快捷？</p><p>我的第一判断是动脉出血，因为出血迅猛，且颜色为鲜红色！</p><p>根据我们做胰十二指肠的经验，出血最多的地方就是胃十二指肠动脉！其次肝总动脉和腹腔干也是裸化了的！故也存在出血的风险！</p><p>患者较瘦弱，我的本能反应就是按压止血！我以徒手心肺复苏之式，将手掌交替叠加，双肘伸直，将掌根和手掌按压在腹腔干的体表投影处，手掌兼顾肝总动脉和胃十二指肠动脉，利用上半身的力量狠狠地压住！</p><p>同时嘱咐值班医生备血！护士妹妹建立三通道，快速补液！</p><p>经过这么处理10分钟后，患者意识渐有恢复，很绝望地跟我讲:“医生，可能不行了，我要死了！”</p><p>作为多年工作的一个医生，最怕听到这样的话，因为很多患者能神奇的感觉到自己的死亡！</p><p>但是我安慰他说“我们都是伟大的医生，不会允许你死的！”</p><p>我让他别放弃，我们更不会放弃！</p><p>同时要求家属停止哭泣，因为哭泣声会暗示患者即将死亡！</p><p>我同时告诉他们，我术后出血的患者都是抢救回来的！这是真的！</p><p>但是我没有告诉他们，患者这种迅猛的出血，我真的还没抢救过！</p><p>杨建华医生和刘永茂主任也火速赶到！在刘永茂主任的主持下，抢救工作有条不紊的展开！</p><p>护士妹妹抽血合血取血输血！</p><p>杨建华医生完善医疗文书！</p><p>刘永茂主任亲自给放射科蒋飞主任打电话，联系介入治疗！</p> <p>经过有效的抢救，患者血压渐有所回升！血压85/65mmHg，心率85次/分。输完1600毫升红悬和400毫升血浆后，我们再次备血1000毫升，将患者无缝连接的安全送到介入室！</p> <p>第一次介入手术</p> <p>蒋飞主任利用休息时间，为我们的手术保驾护航！</p><p><br></p> <p>术后腹腔出血，专家统一意见。最好的方法就是介入。</p><p>介入的优点为更加微创！同时还能减少手术的副损伤！再次手术去分离粘连时候，总是或多或少有点误伤！</p><p>这次介入手术，我们也跟蒋飞主任沟通，我们预判动脉出血的位置就是为胃十二指肠和肝总动脉！以减少不必要时插管！</p><p>但是在介入过程中，确实没有发现出血部位，出血停止了！</p><p>蒋飞主任讲这是动脉痉挛的原因！</p><p>但是怎么解决？怎么寻找到出血部位？</p><p>出血才能找到出血部位。</p><p>我们停止按压，加压输血，提高血压！</p><p>终于找到了出血部位为肝总动脉远端下侧！！！</p><p>肝总动脉直径约1.1厘米，而我院最粗的弹簧圈才0.5厘米！故介入不能止血！</p><p><br></p><p>我们立即联系手术室，最快的速度，无缝连接的将患者安全送到手术室！</p><p><br></p><p>第二次手术</p> <p>虽然介入没能止住血！</p><p>但是他为我们精确的锁定了出血部位！</p><p>为我们减少了不必要的过多的手术探查！减少了手术的负损伤！</p><p>出血部位为肝总动脉！！！</p> <p>第二次手术</p><p><br></p><p>做完介入，已经是下午3点了！</p><p><br></p><p>2020年01月11日3点30分，第二次手术顺利开台！</p><p><br></p><p>手术见十二指肠残断中上三分之一有一直径0.8厘米大小的破口，腹腔内包裹相对完整，未见游离漏，且腹腔相对清洁，未见肠内容物及脓肿！距离胃十二指肠动脉0.6厘米处，肝总动脉下级喷射样出血！</p><p>手术很轻松的予以修补，游离肝圆韧带，无法将肝总动脉包裹完整！</p><p>我们认为根源在于十二指肠残断漏，消化液腐蚀血管，才导致出血！我们将肝圆韧带覆盖十二指肠残断！</p><p>我们从十二指肠破口插入22号修整好的T管，进入深度为15厘米，做十二指肠减压造瘘！</p><p>董科教授讲在胆道损伤时，在局部条件不好的时候，外科医生有时千万别太相信自己的吻合技术！</p><p>德阳李毅大帝所讲，机械愈合和生理愈合是不一样的！</p><p>如果盲目的直接修补十二指肠残断，有可能导致更大的瘘！</p><p>温氏孔及十二指肠残端，我们都安置黎氏双导管，彻底变被动为主动引流！</p> <p>18点做完手术，19点交接好患者，回家吃饭休息后，于23点再次回到ICU，心电监护仪上患者生命体征平稳！各引流管监控均未见活动性出血！</p><p>抢救成功！</p><p>终于可以放心回家休息！</p> <p>第二次手术后治疗简介：</p><p><br></p><p>术后第一天，患者就胃肠功能恢复，因为术中我们是直奔主题法，直接修补了破裂的肝总动脉，胃肠道未去翻动！考虑对胃肠影像小，且患者胃肠功能恢复，故拔出胃管！</p><p><br></p><p>术后第二三天，患者肛门排除较多黑色成型的大便，多次复查血色素均无改变，考虑为陈旧性出血。</p><p>术后第三天，患者可在家属搀扶下离床活动！白细胞及血色素和白蛋白均在稳定的范围！</p><p><br></p><p>主要引流管的变化：</p><p>温氏孔引流管引流液由混浊逐渐变为澄清！</p><p>十二指肠残断引流管的引流液由浅黄变成深黄！</p><p><br></p> <p>温氏孔引流管的引流液颜色逐渐变得逐渐澄清！</p> <p>十二指肠造瘘管引流量为200-300毫升！监控无胃肠道无活动性出血！</p> <p><span style="font-size: 18px; color: rgb(1, 1, 1);">风云再起</span></p><p><br></p><p><span style="font-size: 18px; color: rgb(1, 1, 1);">2020年01月18日又是星期六的早上，西昌晴空万里，朵朵白云漂在蓝天中，病人还是在往好的方向发展，我们的心情也开始好转，这仿佛就是个愉快的周末。却没想到这又是一个恶战的周末。</span></p><p>08点进入病房，又见致命葡萄酒红！</p><p>心情一下就沉闷起来！</p><p>生长抑素继续静脉泵入！</p><p>我们安置的是黎氏双导管，故我们减小负压吸引力，予以大量的去甲肾上腺素水持续冲洗创面！</p><p>补充维生素K，静推蛇毒血凝酶。输入400毫升血浆，补充凝血因子。</p><p>安置胃肠减压！</p><p>经过这么一系列处理，红葡萄酒样引流物消失！</p><p>我们观察到下午六点都没有问题。</p><p>我在想，难道我真的解决了绵阳中心医院那个老师的难题！？？？我真的有这么厉害？？？</p><p>总感觉不踏实！</p><p><br></p> <p>患者十二指肠残断引流管，引流液的颜色却在变混浊！且引流量比较大！</p><p>我们观察到十二指肠造瘘管引流物为墨绿色，而十二指肠残端引流液颜色黄色。</p><p>根据引流物颜色及性质不一样，那么除了了十二指肠残端以外，我们推测还存在其它地方瘘！</p><p>那么瘘的地方在什么位置？</p><p>我们查文献：胃癌术后瘘的排名，第一为十二指肠残断瘘，第二为胃肠吻合口，第三才是胃残端瘘！</p><p>那么我们怎么来证明我们的推测？</p><p>第一首选内镜，但是现在是周末的19点了，我们胃镜室休息，再次将内镜室所有的人召集起来也不现实！</p><p>第二就是做消化道造影检查，这是我们擅长的，且我们跟CT室的兄弟关系融洽！</p><p>我们选用的是非吸收的液体造影剂泛影葡胺！口服后反复全腹CT检查，我们在2分钟，5分钟，15分钟，30分钟分别全腹CT扫描！</p><p>我们得出的结论就是：胃小弯侧，胃残断瘘。</p><p><br></p><p>反复确定胃肠吻合及肠肠吻合口为安全状态！</p> <p>做完CT迅速转回病房！</p><p>患者于21点和23点解暗红色大便共计800毫升左右！</p><p>观察到24点左右，患者未解黑便！</p><p>我们都身心俱疲！</p><p>我们还是决定回家休息。</p> <p>2020年01月19日凌晨1点30分，我的电话又疯狂的响起！</p><p>患者的儿子在电话里哭喊着，说他爸爸流了很多血，快不行了！</p><p>立即奔赴医院，同时再次通知杨建华医生和刘永茂主任！</p><p>寒冬深夜里的西昌有多冷，我不记得！</p><p>我只记得我脚踏进污水坑时，水飞溅得很高很高！</p> <p>尽管有足够的心里准备，当我踏进病房时，我被四周的鲜血仍然所震撼！</p><p>深夜里，家属的哭声是那么凄凉！</p><p>病床上患者一动也不动！</p><p>心电监护仪上血压进行性下降！</p><p><br></p><p>悲观 绝望 以及随时会降临的死神，充满了病房！</p><p><br></p><p>患者妻子对我讲，他们要带患者回家了！</p><p><br></p><p>也许极度劳累，大脑缺氧！我喊出了很狂野的话！</p><p>我说我是认真负责伟大的廖医生，我不允许xxxx死亡，如果xxxx死了，对得起我不？？？</p><p>别TMD废话，开始抢救！</p><p>我仍是以心肺复苏姿势，以上半身的力量狠狠压住腹腔干地体表投影处！</p><p>既往做了大量的清扫手术，我们对血管的解剖和理解应该优于常人！</p><p>腹腔脏器的血供来至腹腔干，肠系膜上、下动脉！其中腹腔干和肠系膜上动脉相聚在2厘米左右！上腹部手术，我只要压住腹腔干，出血应该可以立即停止！</p><p>我狠狠地压住，我知道中途哪怕是松懈一下，患者就有可能出血几百毫升！我就这样压，即使把病人送到手术台上，我和患者仍是一个整体，我的手一秒都没松过，以至于手术室，我的肘关节很费点力才弯曲下来！</p><p><br></p><p><br></p> <p>第三次手术</p><p><br></p><p>第三次手术终于在2020年01月19日凌晨3点再次开台，有点局促不安，有点手忙脚乱，有点狭路相逢！</p><p><br></p><p>我们选择的是直接开腹。没有选择介入是深更半夜的请人不好意思请！最主要的是我们术前已经精准定位了胃残端有个破裂口！手术不但要止血，而且要修补胃破口！</p><p><br></p><p>术中探查：腹腔里未见活动性出血，十二指肠残端里安置的造瘘管位置还可以，上腹部包裹严密，未见胃肠内容物，将胃残端提起，发现胃残断上缘，吻合钉及缝线脱落，形成一0.8厘米的破口！</p><p>我们当时处理分为两种方案。</p><p>1是直接从破口安置一根胃造瘘管，胃造瘘管远端安置到空肠远端，以进行肠内营养，胃的减压由胃管来完成！这样有个好处就是，患者由胃造瘘管来进行肠内营养，可以最大程度减少对胃、肝脏和胰腺的刺激，以减少十二指肠残端消化液的外漏，减少血管的腐蚀，为十二指肠残端瘘创造一个良好的愈合机会！</p><p>2胃和肠道结构还不一样，胃壁比肠壁肥厚很多，也就是要结实很多，我科近几年处理胃穿孔术修补后再穿孔修补的手术，第三次手术修补都成功了的！还有在负压吸引状态下，胃局部环境还比较干净。</p><p>所以第二种方法就是直接修补！</p><p><br></p><p>我们最终是采用了直接修补胃破裂！因为这还有个优点，缝合止血更为牢固！且管道少，操作简单！</p><p><br></p><p>手术后患者平安转回重症监护室，然后顺利转回病房！</p> <p>病人再度抢救成功！</p><p><br></p><p>回到家终于放心的睡了一觉！</p><p><br></p><p>下午4点醒来，上腹部剧烈疼痛，恶心流清口水！特别怕冷！</p><p>我立刻打电话给消化内科张剑刚主任！</p><p>他根据我的过渡劳累史，他在电话里诊断我的病情可能有两种。</p><p>1胃十二指肠溃疡。2心肌梗死！</p><p>建议我立即口服质子泵类药物。</p><p>如果一个小时后缓解，那就正规抑酸治疗一周！</p><p>如果没缓解，那就立即住院排除胃穿孔和心肌梗死的可能！</p><p><br></p><p>真主保佑，我吃了药以后，腹痛明显好转！但是特别怕冷！</p><p><br></p><p>由于今天是周末，我科有个护士妹妹办满月酒！我去参加的时候，我没有看见刘永茂主任和杨建华医生！</p><p>得到确切的消息，他们重感冒了！</p><p><br></p><p>吃完饭后，我冰冷的身体，逐渐暖和！</p><p>我的心还是有点莫名的悲壮！</p><p>年轻的杨建华医生是我们医院篮球队的主力前锋，英俊、高大、强壮！长久的消耗，铁打的身体都被拖垮了！</p><p>对于接二连三的超级抢救，堪称史诗般的悲壮！</p><p>晚上再次回到医院，查看患者，生命体征平稳，各引流管未见活动性出血！</p><p>我仍给患者家属讲，患者仍有出血的风险，如果再次出血，一个人可以立刻按压止血，另一个人立刻通知值班医生！并且标明了按压部位，反复讲解按压姿势！</p><p>23点50分平安回到家中！</p> <p>经过自我疗伤，很深沉的睡了一觉后！</p><p>2020年01月20日的清晨，我又满血复活！</p><p>当我来到病房，我惊讶地看见刘永茂主任象天神下凡那样矗立在那里，阳光温暖的洒在他的身上，一片祥和！</p><p>我们相视一笑！</p><p>但是那天早上，我没有看见杨建华医生。说他重感冒，还没恢复好！</p><p>早上查房，患者一切皆好！但是有个问题，患者家属主动关闭了负压吸引，停止了冲洗！</p><p>家属认为出血有可能是吸出血的！</p><p>我反复解释，出血主要还是消化液腐蚀血管造成的！且负压在0.02千帕以内，负压吸引是很安全的！如果消化液不尽快移出体外，很可能造成再次大出血！</p><p>家属还是想试一试被动引流的情况！</p><p>家属的担忧，我能理解！他们确实害怕了！</p><p>对于成年人之间的分歧，和解是通常的办法，医患之间也是如此！</p><p>但是我心里却还是有点担忧，我如果强行负压冲洗引流，如果再次出血，那么我就要背负巨大的责任！</p><p>那就继续观察吧！</p> <p>2020年01月21日凌晨1点，我的电话再次响起！患者的儿子在电话里急促地请求我，让我尽快回医院！</p><p>又大出血了！</p><p>起身，批衣，冲出家门，发动汽车！冲上楼梯，飞一般冲进病房！</p> <p>这次在病房里，有条不紊的抢救次序，让我惊呆！</p><p>第一反应是判断出了多少血！我看见引流瓶里只有300毫升的鲜红色血液，总的出血量不大！</p><p>第二反应是马上抢救，我看见患者儿子跪在床上，以标准的心肺复苏姿势按压止血！我真心地伸出大拇指表扬感谢患者儿子！</p><p>第三反应是通知刘永茂主任，因为他是我们的主心骨！</p><p>第四反应是组织全科，争分夺秒地抢救！合血输血再备血！</p><p><br></p><p>患者短时间内做了三次手术，马上还有可能做第四次手术，铁打的身体都有可能承受不起！更何况还是一个分期较晚的癌症患者！为了减少手术创伤，我们还是主张介入手术治疗，以期把对患者地损伤，降低到最大程度！</p><p><br></p><p>深夜里，我们再次联系了介入手术室蒋飞主任！</p> <p>由于深更半夜，人员不齐。我就充当了蒋飞主任的助手，当我穿上冰冷厚重的防护服，当这样高强度的操作两个小时后，当我脱下防护服发现内衣都湿透了的时候，当我吃了两个小时的射线后，我就能理解杨建华医生为什么会“因伤缺阵”！</p><p>这次介入，却没有发现出血，出血部位又停止了！我们重点怀疑还是肝总动脉和胃十二指肠动脉出血，但是考虑到空肠造瘘管里也有血液，我们也不能排除十二指肠残端出血。可是我们顺利从腹腔干插管后，反复加压冲洗，确实没有出血，那就检查肠系膜上动脉吧，仍没有找到犯罪血管！</p><p><br></p><p>给家属解释后，于05点50转回病房！</p><p><br></p><p>心中仍存侥幸！</p><p><br></p><p>万一它真的不出血了！</p><p>且经历了一夜，刘永茂主任的肺都要咳出来了！</p><p>连续这么干，我的胃又开始痛了！</p><p>我们觉得手术还是要做，可是我们联系输血科准备备血手术时，连续几天大量输血，血库告急！回复完天亮以后才能拿到血了！</p><p>目前患者生命体征相对平稳，且我们也接近了身体的极限！经过多方商讨的结果，准备2020年01月21日11点再次手术探查！</p><p>我们利用这段空闲时间，抓紧时间休息了3个小时！尽快恢复一下体力！然后商讨手术方案！11点输血科通知术中备血准备完毕！</p><p><br></p><p>第四次手术</p><p><br></p><p>2020年01月21日12点手术再次开台，这次显得更为悲壮！</p><p>术前有个好消息，杨建华医生于11点归队了！我们相逢一笑，我什么都没有说！杨建华医生也只是坚定地对我点了点头！</p><p>英雄总会惜英雄！无需言语我都知道他的坚定！</p><p><br></p><p>第四次手术探查：打开腹腔，上腹部约有400毫升血凝块，腹腔内未见消化液游离于腹腔，腹腔内未见活动性出血！在探查寻找犯罪血管过程中，突然听麻醉医师喊，病人不行了！</p><p>我真的是第一次看到鲜红的肝脏很快变成黑紫色，心电监护仪上血压零对零！摸及患者的腹腔，一片冰冷！患者真的想告别这个痛苦地世界了！</p><p>我愤怒！我绝望！我极度不甘心！</p><p><br></p><p>我发现静脉通道不理想，就敦促护士妹妹尽快建立静脉通道，患者休克状态，加上长期输液血管破坏，建立静脉通道谈何容易！</p><p>我在台上立刻暂停了手术，本能的做了三件事情。</p><p>第一从腹腔内在心脏膈肌投影处，我使劲按摩心脏！</p><p>第二我们觉得患者可能发生了致命三联征：低体温 凝血功能障碍 代谢性酸中毒，所以我们要做的就是保温，我特别是在术中用多张热的湿大方纱覆盖填塞腹腔，我觉得温度至少有45℃以上。</p><p>第三件事情 明确邀请手术室的护士长和麻醉科主任亲自率队来共同参加抢救！</p><p><br></p><p>事后我算了一下，当天手术室有10个护士，四个麻醉医师，四个外科医生，共计18个人共同参加了这荡气回肠的抢救！</p><p><br></p><p>终于建立了四条大的静脉通道！在快速输血补液后，患者血压渐渐回升！肝脏颜色也变得红润起来！</p><p><br></p><p>患者有了生命的气息了！</p><p><br></p><p>可是手术还没有解决根本问题，“犯罪血管”到底在哪里？</p><p><br></p><p>我发现血压只有90/60mmHg，在快速输血1000毫升以后，且在备血充分的情况下，就请麻醉医师升高血压，当我松开热纱布的时候，肝总动脉前壁喷射样出血！</p><p>因为是360度裸化了的血管，很轻松的就用手指压住止血！</p><p>当时处理血管分为两派意见！</p><p>我主张从根部结扎肝总动脉。理由是目前肝总动脉的质量不好了，就象肠瘘患者你去修补肠瘘一样，失败几率太大！</p><p>刘永茂主任主张直接修补，理由是高位断离肝总动脉，肝脏缺血后有可能发生致命感染衰竭等情况！我曾经做胃癌根治术时，也离断过肝固有动脉，术后患者白细胞升至5万多，血液科会诊考虑为白血病，很是费力和提心吊胆的把白细胞将至正常，虽然结局很完美，但是过程很艰辛！</p><p>还有第三次手术的时候，我们发现肝总动脉其实愈合得很好的，只是在手术剥离过程中，我觉得又有点损伤！</p><p>所以我们最终是采用了直接修补！</p><p>但是十二指肠也有出血啊！怎么解释？</p><p>我们发现在十二指肠造瘘管下方0.8厘米处，贴近胰腺处还有0.5厘米的破口，有较多血凝块，取出血凝块，我们发现十二指肠残端没有出血，十二指肠里的血液是腹腔里的出血经过这个破口流入十二指肠的！我们还是从这个小破口里安置了16号T管，特别是远端确保到达了空肠近端！将黎氏双套管准确安置在十二指肠残端，确保和肝总动脉隔离！</p><p><br></p><p><br></p> <p>术后转回病房的时候，患者心率较快，血压稳定！</p><p>我在我的内心里祈祷，恳求仁慈的上帝，不要再折磨这个悲惨的患者！</p><p>但愿这是最后一次手术吧！</p> <p>做完手术，刚好有时间参加本年度高级知识分子座谈会！</p><p>轮到我发言时，我有感而言，最后我讲的是----</p><p>我们彼此相信，我们才能彼此成就！</p><p>我们彼此成就，我们才能彼此壮大！</p> <p>接二连三的非计划手术，我尴尬地创造了多个第一！</p><p>对我的谣言开始漫天遍野！</p><p>不但质疑我的医术，而且还质疑我的医德！</p><p><br></p> <p>我曾经很勇敢的解释了一下！</p><p>但是我发现这个太愚蠢！</p><p>那些在我背后诽谤我的人，在他们的内心里有一把漏斗，所有的优点都被滤过，所有的缺点都完好无缺的装在那个漏斗里！</p><p><br></p><p>患者还没有从巨大死亡的阴影中走出来，如何让他回归社会，还任重而道远！</p><p><br></p><p>我还有太多太多的事情要做。</p><p><br></p><p>走自己的路，让别人去说吧！</p> <p>术后转回病房，家属问我还有没有再次出血的风险！</p><p>我回答可能还有50%的几率，我仍然担心肝总动脉在消化液腐蚀的情况下，仍有较多出血的可能！</p> <p>患者术后心率仍较快，血氧饱和度略低！</p><p><br></p><p>2020年01月23日，在李泰忠科长主持下，我们进行了全院大会诊！</p><p><br></p><p>第一个讨论的就是，我是否有过失，我是否应该为这三次大出血要负第一责任！因为有人谣传，我拿病人做实验，我的手术时间过长，肝总动脉破裂是我在手术台上直接弄破的！</p><p>我有口难言，最终给我解围的是放射科蒋飞主任，他认为肝总动脉直径在1.1厘米，如果是术中损伤出血，患者不可能在出血的状态下活到现在。且患者是在术后12天才发生迟发性大出血，故我直接有意或者无意弄破血管的可能性不大！</p><p>我无罪！</p><p><br></p><p>第二个问题 我要回答为什么手术要花那么长的时间(四个多小时)，其实有意就在说我能力低下！</p><p>对于分期较晚的肿瘤患者，在我科开展全腹腔镜胃癌根治术的今天，我们选择的是开刀，这已经说明了这个患者根治术的难度较大！</p><p>对于好做的胃癌根治术，我最短在两个半小时，做了教科书般的清扫，所以不存在能力问题！</p><p><br></p><p><br></p><p>第三个回答的问题 这个手术为什么不做个姑息性的切除？也就是象有个专家提出的就只做个姑息性的胃大部切除！这样医生做也容易，病人风险也较低！</p><p>我相信这个老专家是真心的关爱我，保护我！没有藏任何私心！但是他的发言又把非普外专业人士的舆论引导到我手术过大的嫌疑！</p><p>我只能说根据指南，你如果不能做到根治，那么病人的获益还不如不做手术！单纯的化疗效果还会更好！</p><p>我是朝气蓬勃的年轻一代外科医生，如果我有能力清扫，我肯定会花费我大量的时间和心血让患者最大程度获益！</p><p>我于2013年在省医院进修，跟随邓小凡、董科、张宇、罗兰云等老师学习，开创的系列肿瘤根治术，其中生存超过5年的也还是不少！</p><p>我在省医院学习，最大的收获不是我的技术，而是他们身上钢铁般的意志！</p><p>我看见罗兰云老师戴着腰带做手术，我看见张宇老师做一个胆管癌根治术从早上做到下午六点，下台后就坐在过道上大口吃面，晚上又做通宵地做了一个肝移植！我惊叹他们为铁人！</p><p>回到我的医院后，我接受了他们为了病人而具有的钢铁意志！</p><p>所以不存在我把病人当实验品的说法，更不存在我医德败坏的说法！并且这么多年，我们还是第一次遇到这样的超级出血，这种发生率是在正常范围以内！</p><p>如果非要说我有问题，那就是我的坚持可能影像了一部分人的休息，所以才会遭到如此多的非议！</p><p>所以我才有感而发的说了一句：</p><p>我从不怕累死，</p><p>但是我害怕同志们不知我为何而累死！</p><p>人言可畏！！！</p><p><br></p><p>说了这么多，我真的有点不开心！因为我们所提的问题，就是如何预防出血以及再次出血我们怎么办的问题，一句还没有提出！</p><p><br></p><p>阴绯主任发言：患者短时间内接受了四次大手术，对病人打击是巨大的！这种出血这么迅猛的患者，能多次抢救回来！在我们这个级别的医院堪称奇迹，他们没有放弃病人，至少要为他们的精神点赞，他们能召开全院讨论，说明他们还有再战的决心！</p><p>在经历这么多失败以后，还有壮志雄心挽救患者，一般人还做不到！</p><p>所以我要从一个内科医生的观点，来发现问题解决问题，以帮助他们打赢这一仗！</p><p>……………………</p><p><br></p><p>最后李泰忠科长鼓励我们：外科医生在血泊中成长，总结经验，就按各位专家的意见，坚决的执行，如果有困难，需及时汇报，医院也会不计成本、永不放弃的抢救患者！</p><p><br></p><p><br></p><p><br></p> <p>这张是我花费了7个小时，为一个年轻患者做了结肠次全切，腹腔清扫的图片！</p><p>省上的专家都惊叹基层医院的巨大进步！这也是我众多高质量的手术图片之一！</p><p><br></p><p>我不是炫耀！</p><p><br></p><p>这是我无罪的证词！</p><p><br></p><p>因为会上的气氛就是有点暗指我技术能力极其低下，才给患者造成如此严重的后果！</p><p><br></p><p>我到现在都没有明白，质疑我的人，底气何在？？？我可是全心专研医学的人！从省医院进修回来，我可是开创和引进了数十种新技术！</p><p><br></p><p>这个患者术前CEA由68降至术后4ng/ml，这也充分说明了，我们努力清扫的意义所在！</p><p><br></p><p>就是因为我总共花了四个多小时间来手术，影响了别人的休息？？？</p><p><br></p><p>我真的有点憋屈！</p><p><br></p><p>我需要的是信任与支持！</p> <p>我即使身在沟渠，我内心仍向往着明月！</p><p><br></p><p>我会自我检讨，但我不会自我贬低！</p><p>我会自我批评，但我不会自我定罪！</p> <p>第四次手术后的情况：</p><p>1我们首当其冲的是解决患者极度紊乱的凝血功能异常。我们是先限制性液体复苏，使内环境出于一个相对稳定的状态，同时快速输入新鲜冷沉淀和新鲜血浆来补充凝血因子！肌肉注射维生素K。经对症治疗后，复查凝血功能明显改善！</p><p><br></p> <p>第二个问题</p><p>患者急性肝功能损伤，我们选用的是天晴公司的异甘草酸镁200mg qd联合多烯磷脂酰胆碱465mgqd保肝降酶治疗！</p> <p>第三个问题</p><p>如何减少消化液对血管腐蚀的问题。</p><p>1我们术中在十二指肠残端安置了两根造瘘管，尽可能降低十二指肠残腔的压力，从肠腔就尽可能把消化液引流出体外！同时两根黎氏双套管阻断了消化液流向肝总动脉的路径。24小时持续冲洗引流！最大程度减少消化液滞留在体内的时间！</p><p>2胃肠减压和生长抑素一口气使用了14天，尽可能减少消化液的生成，同时生长抑素还可以降低内脏血管的压力，减少血管破裂机会！</p><p><br></p> <p>第四个问题</p><p>患者多次手术，大量输血。心脏骤停！如何减少炎症介子对于患者全身毁灭性的打击就迫在眉梢！</p><p>我们选用的是乌司他丁和生长抑素的联合运用！</p> <p>第五个问题</p><p>营养支持，维护内环境紊乱的问题！</p><p>患者大量消化道瘘，经负压引流出的，我们没法统计！</p><p>但是经十二指肠造瘘管引流出来的消化液每天至少有1300毫升！大量消化液的流失，对于患者的电解质以及营养免疫均影响巨大！我们保证患者尿量在每日500毫升的基础上，严格实行限制性液体复苏。热量为脂肪乳和葡萄糖的双能量供给，标准为30-35千卡/公斤！补充白蛋白！</p> <p>第六个问题</p><p>溶栓抗凝问题！</p><p>多次手术不但对患者身体打击是巨大的，对于患者心理打击也是巨大的！患者术后不能下床活动！大家都知道，患者早期下床活动是很重要的！可以促进胃肠功能恢复，减少肺部感染，减少血栓等！</p><p>患者一直诉上腹部疼痛不适，未做特殊处理。术后12天，在经过精心的准备后，患者终于下床活动后，突发气紧及呼吸困难，血氧饱和度进行性下降！查体双下肢小腿肿胀，压痛。我们立即查D2聚体明显增高！</p><p>我们VTE(静脉血栓栓塞症)评分为：</p><p>年龄1分+腿肿胀1分+大的开放手术2分+恶性肿瘤2分+留置中心静脉导管2分+术中使用化疗药物2分+卧床大于72小时2分+多发性创伤5分</p><p>共计得分17分！大于9分为最高级别。</p><p><br></p><p>需要说明的是，VTE评分还需完善D2聚体、血管彩超、CT血管成像和血管造影来确诊！</p><p><br></p><p>我们首先排除肺部感染呼吸道梗阻的情况，高度怀疑有肺栓塞的可能，如果是PE，一小时死亡率高达11%，我们有惨痛的教训！</p><p><br></p><p>也就是说患者可能需要立即使用低分子肝素钠来抢救！</p><p><br></p><p>但是患者近期反复多次出血，也是使用肝素钠的禁忌！如果使用需要更强的依据！！！但是现在是全民抗疫时期，我们不能进行血管彩超和增强CT检查！</p><p><br></p><p>如果我使用低分子肝素钠，患者死亡后，因没有客观依据来证明使用肝素钠的合法性，我更将背负一世的骂名！</p><p><br></p><p>患者胸痛胸闷，呼吸困难！皮肤湿冷！血氧饱和度下降！</p><p><br></p><p>我们反思，患者的出血是大血管破裂出血，不存在创面出血！且缝合后的血管，缝线会对血管内膜产生破坏，也是引发血栓的一个场所！专家共识：肝素钠一般不会增加腹部手术后出血的风险！</p><p><br></p><p>我们权衡利弊，告知家属风险，家属仍说听我的！</p><p><br></p><p>我们立即予以低分子肝素钠肌肉注射来抗凝，吸氧，吸痰，雾化吸入！</p><p>需要说明的是，溶栓是万万不行的！我还没有这么大的胆子！</p><p><br></p><p>经这么对症处理，患者胸痛胸闷逐渐好转。血氧饱和度逐渐上升！</p><p><br></p><p>在冒险使用肝素钠的几天里，是我人生压力最大的时候！</p><p>医者的悲哀就是你做手术你应该成功10000个人，都觉得是必须的，没人奖励你！</p><p>但是你如果一个手术没有成功，满世界的批评会象巨浪一样拍打淹没你！</p><p>很多时候，我们同行都是这种心理！</p><p>却忘了，我们医生不是神，我们是人，医学是不完美的！</p><p>人体是神秘的，我手术做得越多，我越发这样敬畏！人体不是一张皮包裹了几根管道那样简单！我们要承认，我们对于人体的神秘，我们还知之甚少！</p><p><br></p><p>这个患者又在鬼门关游荡了一次！</p><p><br></p><p>他却浑然不知！</p><p><br></p><p>有人觉得是幸运！</p><p><br></p><p>他们却不知 运气也是实力的一部分！</p><p><br></p> <p>第七个问题</p><p><br></p><p>患者及家属的心理创伤！</p><p>患者及家属在多次手术后，产生了较大的心理阴影！患者被恶梦所困扰，不敢入睡，一睡着后就有无数怪异恐怖的东西跟谁着他，撕咬吞噬着他！患者一度有放弃的想法！</p><p>家属也极度惊恐！也不敢入睡！他们基本上是持续40天，一眼不眨的盯着各引流管！生怕一不留神，他们的爸爸就会流血死亡！</p><p><br></p><p>我告诉他们，他们是我心目的英雄！我把我自贡学习的图片给他们看，绵阳市中心医院那么好的条件，而类似的患者是死亡了的！而患者能活着，是全靠家属细致的照顾！</p><p>所以我们在一起是创造了医学奇迹，而且创造了三次！</p><p><br></p><p>我对患者讲，你是一个真正的彝家汉子，你是支格阿龙！</p><p><br></p><p>我们一起大战，那些可怕的东西就会跑掉！</p><p><br></p><p>我对家属的安慰就是我告诉他们，时间会治愈一切！越往后，越安全！</p><p><br></p><p>我对他们是24小时全天开放我的手机！</p><p><br></p><p>我统计了一下，他们平均每天在我下班后，要发5条信息给我，需要我及时解答安抚！</p><p><br></p><p>其中有四次需要我在凌晨时刻到达病房安抚！</p><p>慢慢的，他们紧张不安的情绪渐渐好转！</p><p><br></p><p>尽管他们有时还是有点烦！</p><p><br></p><p>但是在我心目中，他们是我并肩作战的战友，他们是我心目中的英雄！</p> <p>在术后第三至五天，患者血便，经对症处理后治愈！</p> <p>经前期处理，负压吸引管子的引流物逐渐清亮！</p> <p>术后先后做了四次胸穿，以改善肺功能情况！</p> <p>第八个问题</p><p><br></p><p>经过前期处理后，患者逐渐摆脱了再次大出血的风险，饮食基本恢复，最后就是拔出管道的问题。</p><p><br></p><p>我们第一步要拔出的是十二指肠造瘘管。</p><p><br></p><p>坦白的讲，我们还没有做过十二指肠造瘘管。</p><p><br></p><p>文献报道，两周就可以拔出造瘘管，但是拔出造瘘管有可能造成两个致命的后果。</p><p>1腹腔变成游离漏，这种是灾难性的后果，有可能需要再次手术去安置引流！</p><p>2消化液再次腐蚀血管，造成致命的大出血。</p><p><br></p><p>理论上来讲，你越往后来拔出管子，你越安全！因为窦道生长越发成熟结实。</p><p><br></p><p>但是这个患者有特殊情况，他是肿瘤患者，经历了大量输血和多次手术后，有可能肿瘤复发。需要尽快化疗来巩固疗效！并且这个患者十二指肠造瘘管每日有1000毫升左右的消化液流失，这严重影响了患者的内环境、营养、免疫等功能！</p><p><br></p><p><br></p><p>也就是说拔与不拔出管子，都是一个问题！</p><p><br></p><p>我觉得有点时不待我了！文献两周拔出那是万万不行的，这个虚弱的患者，两周不可能有结实牢固的窦道。我们适当的延长了到三周时间，我们第一步不是拔出管子，而是夹闭管道观察！</p><p>一会儿是夹闭左边，一会儿是夹闭右边，一会儿又是同时夹闭，一会儿又是白天夹闭晚上开放！</p><p>因为夹闭后，患者还有诸多不适！</p><p>到最后，患者夹闭造瘘管无不适反应，十二指肠残端黎氏双套管引流液的颜色无加深变黄，我们顺利先拔出右边的造瘘管，3日后再拔出左边十二指肠造瘘管！</p><p><br></p><p>拔出管子的风险是巨大的，家属其实也不想承担这样的后果。说了很多话，我听懂了，是这个意思，如果拔管出现了问题，我要全权负责！</p><p><br></p><p>但是我告诉他们，聪明的人，一定会远离你们以规避风险，但是总得有医生来出头办理这件事情，我的每一个决定都会付相应的法律责任！我也压力大！但是我是以你们最大获益为目的，我很勇敢，我有担当，难道不是吗？</p><p><br></p><p>谢谢上帝，第一步拔出十二指肠造瘘管成功了！</p><p><br></p><p><br></p> <p>拔出十二指肠造瘘管后，患者感切口下段有个包块，胀痛明显！患者无畏寒发热的表现，且局部皮肤无红肿。考虑到患者肿瘤分期较晚，且多次手术，大量输血，我们第一考虑的是肿瘤复发！患者还没有拔出管道，有可能患者出不了院！</p><p>我们的心情压抑难过！觉得一切都是徒劳！对于满怀期待的家属，我们一时难以开口，不知怎么能让他们平静的接受这个现实！</p><p>我们复查CEA，患者由68降至2.27ng/ml。不象肿瘤复发。我们先穿刺一针抽出乳白色脓液后，果断分开伤口，予以换药处理！这个脓肿可能和拔出管子后引流不畅有一定关系！</p><p>但是不管怎么样，只要不是肿瘤复发！</p><p><br></p><p>这就是我们最开心的结局！也就是说，我们还有充足的时间来拔出管道，让患者回到故乡！</p> <p>在拔出十二指肠造瘘管后，患者十二指肠残端黎氏双套管引流物一度恶化，引流液变得异常混浊！我们采取的措施是加快加大冲洗量，将负压吸引压力调到大于0.02千帕！</p><p>一周以后，患者引流量逐渐变得清亮一点！我们还是先拔出温氏孔的负压吸引！</p><p>这个时候已经是术后45天，我们通过CT监控，拔出的管道愈合良好，未见腹腔积液积脓。我们逐步拔出十二指肠残端的负压吸引！</p><p>需要说明的是拔出十二指肠负压吸引后，患者十二指肠残端漏出的消化液，腐蚀引流管周围的皮肤，患者感剧烈疼痛，从新安置一细的管子，停止冲水，予以负压吸引。到最后顺利拔出了所有管道！</p> <p>大家觉得我还是很难吧，其实在同一时间，我还医治着更为凶险的一例患者，更是难上加难！</p><p>外科医生，你要经历了多少失败，才能成长为一颗大树！？</p><p>照片中的另外一个患者的故事以后讲！</p> <p>患者痊愈出院！</p><p><br></p><p>最后特别的介绍我的直接领导～～～刘永茂主任！</p><p><br></p><p>他秉承了一贯“地位越高、能力越强、责任越大</p><p>”的思想，体现了我们时下大力倡导和推崇的“勇于担当”的责任感和使命感！</p><p><br></p><p>他在关键时候，稳定了军心！为我筑起了厚厚的一道墙，挡住了那些流言蜚语！</p><p>使我安静地，全心地医治医治患者！完成了这不可能完成的任务！</p><p><br></p><p>感谢院领导对我的厚爱，感谢麻醉科和重症监护室，感谢消化内科，感谢外二科所有的医护同行，感谢您们共同参与了这荡气回肠，堪称史诗般悲壮的超级大抢救！</p><p><br></p><p>我们创造了历史，不是吗？！</p> <p>最后致歉我的女儿：</p><p><br></p><p>把你无辜的丢在教室，如果那一天将你遗失在这个世界，纵使把整个世界都给了我，仍然都不会弥补我心中的伤痛和遗憾！</p><p><br></p><p>作为医生的女儿，我陪伴你的时间太少！</p><p><br></p><p>在我心情极度沮丧的时候，我总是大声的训斥你，却忘记了你只是一个孩子！</p><p><br></p><p>女儿，我也是第一次当别人的爸爸！所以你要给我时间，让我学会当好一个人的父亲！</p><p><br></p><p>人世均有因果！</p><p><br></p><p>愿爸爸所有无怨无悔的付出，换回你被这个世界始终温柔以待！</p><p><br></p><p>愿天下医生和护士的女儿都被温柔以待！！！</p> <p>花絮🌸：</p><p><br></p><p><br></p><p><br></p><p>在创造《永不言弃 第二篇》的时候，我早已经没有创作第一篇的壮志豪情！</p><p><br></p><p>在这篇里，我觉得是乎违反了一些准则，我应该在表达许多工作时应该尽量隐藏情感。</p><p><br></p><p>准则不包含复杂的内心和道德情感世界。</p><p><br></p><p>但是就是从这些事物的复杂性出发，我希望我能了解我自己，也希望大家能了解外科医生！</p><p><br></p><p>善待外科医生吧，他们有时真的不容易！</p><p><br></p><p>如果你是一个肿瘤内科或者外科医生，你认为对于肿瘤患者不放弃希望，是对还是错！？</p><p><br></p><p>治疗的目的是治愈患者还是让家属慢慢的接受死亡这一过程！？</p><p><br></p><p>在现有的医疗条件，当医疗不完美的时候，我们是继续死磕，还是要学会和自己的和解！？</p><p><br></p><p>当面对生死的时候，我们是否继续保持职业的超然与冷漠，还是含着眼泪安慰家属，“虽然尽了全力，但是生活有时真的很残忍，我真的很抱歉！”</p><p><br></p><p>在二医院，我做了很多成功的手术，但是我只记得我失败的手术！就是有了那些不完美的手术，才使我们成长起来，原谅自己，但是不能忘记过去！</p><p><br></p><p>说这些话，是否有点士气低落！我认为恰恰相反，敢于解剖自己的不完美，才是真正勇敢的表现！才能更好的诠释：</p><p>医者 永不言弃！</p><p><br></p><p>一个优秀外科医生的标志是精湛的手术。</p><p>一个外科大师的标志是善于处理各种并发症！</p><p> ～～～(美)Schein</p><p><br></p><p><br></p><p><br></p><p><br></p>