激素治疗是否应该用于新冠肺炎？

Qiao daifu

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激素治疗是否应该用于****？

南加州大学医学院PCCSM专科

临床医学教授

乔人立

2/10/2020

武汉出现的病毒是一个新病原。新，就意味着没有真正专家，也没有文献参考。但是，仍然应该遵循循证行医的原则。所幸激素是一个老药，无论生理还是药理都已经积累了相当丰厚的知识。

所谓激素指的是糖皮质激素，一种产生于肾上腺皮质细胞的类固醇激素（以下简称激素），其生理作用是广泛参与代谢调节，尤其有关的是，激素是应激反应之必须。更为值得指出的是它是众多其它激素作用的铺垫填充（Permissive），没有它其它激素不能发挥作用，典型的例子是肾上腺素升压作用必须在肾上腺皮质功能不全纠正以后才能充分发挥。

作为药物，激素多是合成的化学物质，虽然仍然是激素但需经代谢激活而且剂量与效能均非体内生理生成物可比。有关的主要药理作用是全面抑制白细胞介导的炎症反应，全面抑制后天免疫系统各个主要成分（巨噬细胞，淋巴细胞）。

分布体积（distribution volume）：

在血液中与糖皮质激素结合蛋白（CBP）结合，而只有自由的激素分子才能进入细胞发挥效用。危重症情况下（无论病因），分布体积都会增大，而且往往没有时间慢慢观察逐渐调节剂量。此外，合成的激素多需在肝活化才能发挥最大效果，而危重情况下脏器功能多有失调。因此，尽管激素试用指证应该严格掌控，一旦决定用药就应该以足量甚至加量才能保证效果（不仅限于激素使用）。

激素强度换算：

氢化可的松100mg相当于：泼尼松20，甲强龙25，低塞米松4mg。

治疗目的：

药用激素的副作用大得可以称为毒副作用，因此必须有清楚的治疗目的才应该使用，而且应该尽量迅速起效然后迅速撤药或减量。使用3天可以骤然断药，超过3天尤其7天以上肾上腺细胞会发生抑制，需要逐渐减量。

目的不同剂与量都不同

补足肾上腺皮质功能：氢化可的松50-100mg tid

消肿（脑水肿 声门水肿）：地塞米松4mg qid

消炎抗过敏：甲强龙 1mg/kg tid or qid

免疫抑制（抗排斥 狼疮急症）：甲强龙100-300mg bid or tid

想清楚用于新冠肺炎是要达到什么目的，然后参考以上剂量。

一些常见的明确使用指征：

移植器官抗拒排斥（抑制特异免疫反应）；过敏反应包括过敏性肺炎以及嗜酸细胞肺炎（抑制炎性介质释放）；自身免疫疾病如狼疮，结节病（抑制特异免疫反应，包括自身抗体的生成）。即使这些有明确疗效的情况也应该尽快减量停药。

可以考虑的情况：

结核性脑膜炎，感染性休克等情况下可以考虑，但前提是必须作为有效抗病原治疗（即，抗菌素）的辅助手段，使用目的是减少炎症反应可能导致的大量渗出与所带来的粘连，以及应对休克状态下机体器官灌流不足形成肾上腺皮质功能相对不足。

很显然，当前新冠肺炎的治疗无法满足这一必要前提。

典型的反面例证：

过去一直推断肺纤维化是由早期炎症最终导致纤维化，因此希望用激素阻断这一过程。一旦进行临床试验，结果适得其反，并且进一步发现原以为早期的DIP和所谓晚期的UIP其实分别是两个不同的病理过程。

病毒性肺炎，肺损伤与ARDS：

流感病毒只在少数人引起肺炎，因此怀疑发生肺炎是因为在一些人有免疫机制导致肺损伤，而曾经列为激素治疗的指征。后来进行对比观察，科研数据却明确表明无效有害。临床ARDS诊断依据的是生理指标，但ARDS的病理是典型肺损伤，表现为肺泡内有大量炎症细胞伴随大量渗出。可是想当然的激素乃至其它许多抗炎药物治疗均没有得到预期疗效。

无论想象推断中如何“合理”，无论实验室条件下如何有效，都不一定可以翻译为临床疗效。所以临床用药必须科学采证然后循证行医。

炎症风暴：

这是不正规讨论新改肺炎时（例如在微信群）常常听到的诱惑力名词，却不是医学术语。类似情况可能有二：1）炎性介质风暴，见于有效抗感染后，尤其寄生虫，造成大量感染原坏死物质入血引发的反应；在各种针对免疫分子的单克隆抗体大量作为药物使用后，免疫紊乱使得这种情况变得多见。2）免疫重建反应，典型见于艾滋病伴发结核患者，在艾滋病得到有效治疗后病情反而貌似恶化，机理是免疫力以及炎症反应能力的恢复。这些情况下可以短期试用激素缓解炎症反应。必须再次强调，这些情况都是以原发感染原得到有效控制为必要前提，而且炎症反应本身多属自限性。

冠状病毒肺炎是否应该考虑激素治疗？

基于以上回顾，这个问题可以分为两个问题理解。目前我们是否拥有有效的抗冠状病毒药物？此次肺炎是否表现为过度炎症反应？可惜，问题一的答案是肯定没有，而回答问题二可以从目前数据来看，报告的肺炎患者的淋巴细胞计数大部分都是已经降低的。

必须不要忘记，病毒感染的“治愈”在没有有效抗病毒药物情况下，所能依赖的只有机体产生特异免疫力如T细胞识别与特异B细胞的抗体。而激素的一个主要作用，无论称为正或副，却恰恰就是肯定会抑制免疫力的形成。

但是，激素是否试用仍然不是完全否定。当年萨斯治疗中激素是否有效便没能得出一致结论。此次病毒极类似于萨斯，甚至是否同一病毒的变异都未可知。

如果试用激素千万应该以临床科学试验的方式进行，无论有效与否至少可以为今后得出准确结论。这比花大功夫试验神药实用，更比抢着发表病情表现总结描述更有科学价值，也许甚至还来得及指导本次疫情。