晋城大医院介入科周记2020年第4期-王晋滨-食管、胃术后吻合口良性狭窄介入治疗。

王晋滨

晋城大医院刘强介入手术团队；董姝昉手术护理团队；贾蕊霞病房护理团队。

      食管、胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，其治疗方式以手术治疗为主。吻合口狭窄是术后常见并发症之一，术后1.8%~40.0%的患者可发生吻合口狭窄，出现吞咽困难等症状，严重影响患者的生存质量。是外科治疗较为棘手的问题。吻合口狭窄分为良性和恶性狭窄，随着介入放射学快速发展， X线下球囊扩张术和支架植人术在吻合口狭窄的治疗上取得了较好效果 。本文重点在良性狭窄的治疗。

吞咽困难Stooler分级

病例1.

       患者男，52岁，3月前因胃癌行手术治疗。2020年1月15日出现进食困难，遂就诊于我院。

      复查肿瘤标志物正常。

　　消化道造影提示吻合口狭窄

      胃镜提示：距门齿约42cm达吻合口，吻合口狭窄，约0.4cm。2020年1月19日病理提示：

　　肺部增强CT未见肿瘤复发征象。

      诊断：胃癌术后吻合口良性狭窄。吞咽困难分级3级。

针对吻合口良性狭窄，于2020年1月20日在我科行介入治疗。

      术前准备：肌注盐酸山莨菪碱10mg，减少口腔及消化道分泌物。利多卡因行咽喉表面麻醉好后 , 患者仰卧于DSA台上，头偏向一侧, 嘱其张口 , 置开口器。

      术中造影示：

　　予久虹10×80mm球囊扩张1次，持续5分钟。

　　予久虹18×60mm球囊，扩张至“腰”征消失，扩张2次，每次持续8分钟。

      术后造影示：

      术后予口服肾上腺素盐水及抗生素盐水，予局部止血、消炎治疗。24小时后进食馒头等团块状食物扩张吻合口。

       10天随访：进食顺畅，吞咽困难分级0级。

病例2.

      患者男，70岁。食管癌术后十三年余，期间因吻合口狭窄行食管球囊扩张五次，末次扩张时间为2018年1月15日。近一周来出现吞咽困难并进行性加重，目前可进水。

　　消化道造影示：

      胸部CT提示吻合口周围未见明显软组织增厚，结合病史考虑良性狭窄。

      诊断：食管癌术后吻合口良性狭窄。吞咽困难分级3级。

      于2020年1月2日在我科行介入治疗。术中造影示：

      予久虹10×60mm球囊扩张1次，持续5分钟。

　　予久虹18×60mm球囊扩张2次，每次8分钟。

      扩张后复查造影

      术后予口服肾上腺素盐水及抗生素盐水，予局部止血、消炎治疗。24小时后进食馒头等团块状食物扩张吻合口。

      3周随访：进食顺畅，吞咽困难分级0级。

      食管、胃术后1个月即可出现吻合口狭窄，原因复杂多样：吻合时缝针过密距边缘过远、选择吻合器直径过小、术中胃壁组织包埋过多、术后长期进食流质，吻合口得不到食团扩张、瘢痕体质等等。治疗方式有手术、 探条扩张术、支架植入术、 球囊扩张术等。手术创伤大、痛苦大，术后仍可能出现再次狭窄，多数患者难以接受或不能耐受再次手术，目前已很少应用。探条扩张术入口体验差，吻合口破裂及穿孔风险高。支架植入可作为难治性病例的选择，但存在疼痛、肉芽组织长入支架、食道溃疡形成及部分支架不能取出等问题，长期疗效不理想。球囊扩张操作简单，创伤小，风险低，见效快、并发症少 , 可反复进行治疗，所以，球囊扩张是吻合口良性狭窄的主要治疗方法。注意在球囊扩张前必需排除吻合口肿瘤复发，否认扩张过程中肿瘤破裂出血的后果将是灾难性的。

扩张原理     使狭窄部的疤痕组织松解及部分撕裂，致吻合口狭窄处扩大，缓解和改善吞咽困难。

吻合口直径    通常认为吻合口直径＞12mm，可顺利进各种饮食。建议首先从小直径球囊（8-10mm）开始 , 逐渐增加球囊直径，这样不仅可以降低穿孔、出血等并发症的发生，而且减轻术中病人痛苦，改善患者耐受程度,提高介入治疗成功率。我科最后一般扩张至16-20mm。但吻合口狭窄经球囊扩张后仍反复出现吞咽困难，出现球囊扩张效果欠佳原因可能有：1.吻合口位置：有研究表明食管上段癌术后,近端胃切除术后吻合口距门齿35-42cm处易再出现，考虑可能与LES保留过长有关；2.外科手术吻合口保留过小；3.扩张球囊直径不当。对疤痕组织较硬、反复发生吻合口狭窄，建议使用25-30mm大直径球囊扩张。

       总之，球囊扩张是安全、有效的，是治疗吻合口狭窄较好的方法。

最后，让我们众志成城，抗击新型冠状病毒！

参考文献：

       《食管癌诊疗规范（2018年版）》.中华人民共和国国家卫生健康委员会.2018-12-13.