每天讲一个传染病故事（4）霍乱

张永伟

霍乱的七次世界大流行

　　鼠疫、霍乱是人类历史上危害最为严重的急性传染病，也是传染性最强的两种疾病。中国汉代就对霍乱的传染性有了初步认识。《淮南子》中记载有“越南多霍乱”（越南指广东、安南一带）。曹子建所著的《说疫气》，描述霍乱流行的特征为：好发于吃的差，穿的坏，居住面积小的穷苦人家，一家一族死亡。
　　自古以来，印度恒河三角洲是世界古典型霍乱的地方性疫源地，有“人类霍乱的故乡”之称。印度尼西亚的苏拉威西岛是埃儿托霍乱的地方性疫源地。19世纪初，由于通商、航海、朝圣、及战争，霍乱开始由印度向外传播，在不到150年的时间里，造成人类历史上的七次大流行。

　　人类历史是的第一次霍乱流行始于1817年，首先从南亚的孟加拉开始流行，一路向东传播，通过东南亚传播到了中国，一路向西传播到波斯，再向西到了埃及。
　　第二次霍乱流行是从1824年开始的，第二次流行的起点和起始路线和第一次大致相同，不同的是第二次流行的范围和波及的地区比第一次要大的多。除了第一次流行涉及到的地区外，还进一步传播到俄罗斯，1831年继续向西遍及法国、比利时、挪威、荷兰等欧洲国家。之后穿过欧洲大陆进入英国，又越过圣·乔治海峡，来到了爱尔兰。1832年越过大西洋席卷北美洲；1833年传入加勒比海和拉丁美洲地区。

　　1832年春天，德国著名诗人海涅正好在法国巴黎目睹了霍乱的流行，他对这场瘟疫作了如下描述：
　　“3月29日当巴黎宣布出现霍乱时，许多人都不一为然。他们讥笑疾病的恐惧者，更不理睬霍乱的出现，当天晚上多个舞厅中挤满了人，歇斯底里的狂笑声淹没了巨大的音乐声。突然，在一个舞场中，一个最使人逗笑的小丑双腿一软倒了下来。他摘下自己的面具后，人们出乎意料地发现，他的脸色已经青紫。笑声顿时消失。马车迅速地把这些狂欢者从舞场送往医院。但不久他们便一排排地倒下了，身上还穿着狂欢时的服装。……”

第三次霍乱大流行开始于1839年，首起孟加拉，伴随着英国军队的入侵进入阿富汗境内。1840年开始在中国流行，并被传播到波斯和中亚地区，然后又进入阿拉伯和欧洲，1848年越过大西洋，在南北美洲落地生根。这一次流行的地区是最广的一次，几乎囊括了世界七大洲的绝大部分国家和地区。
　　第四次流行开始于1863年，流行了整整12年，至1874年才告结束。流行路线仍然是历次霍乱经常光顾的路线。
　　第五次霍乱流行始于1881年，持续了16年，至1896年方告结束。流行地区包括亚洲的中国、日本，非洲的埃及，欧洲的德国、俄国，南美洲的大部分地区。北美洲由于积极的预防措施阻止了其在美国的蔓延。
　　第六次霍乱流行始于1899年，持续了25年之久，至1923年结束，这次流行仅限于亚洲的中国、日本、朝鲜和菲律宾，西半球大部分国家幸免于难。
　　第七次霍乱流行从1961年开始，流行地区仍然以亚洲为主，欧洲的多数国家仍排除在外。

流行病学的诞生

　　1883年8月，霍乱开始在英国流行。在此之前，英国政府曾努力将发生在东欧的霍乱阻止在英国大门之外。1931年6月2日，英国国王威廉二世在国会开幕式上说：“我向诸位宣布一下众所关心的可怕的疾病在东欧不断发展的情况。我们必须想方设法阻止这场灾难进入英国。”
　　霍乱在英国流行初期，医生将这种病笼统地解释为“夏季腹泻”。1831年10月，英国港口城市森德兰发生了首例死亡病人。一个制陶业的画师患病后上吐下泻，排泄物为大麦粉水样的白色液体。他发烧、手脚发凉、体出虚汗、面色发青、两眼下陷、嘴唇青紫、口渴难耐、鼻息阴冷、讲话无力、嗓音嘶哑、脉搏无力。后来他的病竟慢慢好了起来。两天后，他邻居家的一个仆人出现了相同的症状，结果却未能死亡的命运。此后，死亡接连不断，到这年年底，仅森德兰一地就有202人死于霍乱。

　　流行病学是伴随着19世纪霍乱的爆发流行而诞生的。1854年，霍乱第二次袭击了英国。英国医生约翰·斯诺（John Snow，1813—1858）通过对霍乱的研究奠定了现代流行病学的基础。
　　1848年的霍乱大流行是英国历史上最严重的一次，共造成5.3万人死亡。斯诺作为伦敦的一名职业医师，见证了这次霍乱给英国人民造成的灾难，也就是从这时起，他开始了对霍乱病的研究。1849年，斯诺出版了《论霍乱的传播模式》一书，对有关不良环境所引起之脏病的不明确观点提出了质疑，提出了霍乱是一种独特的，通过饮水传播的疾病。1854年，霍乱又在英伦流行。为了证明自己的论点。他开始着手展开人类历史上的第一次流行病学调查。他首先将霍乱爆发中所有的患者按照居住地分布一一在地图上标明。然后他到这些患者家中走访，调查这些患者吃了什么，喝了什么，去了什么地方，以及所有的行为特征。调查过程中，他对索霍区（伦敦市中心的一个区）布劳德街的一口水井引起了注意。所有患者都分布在这口水井周围。经过进一步跟踪调查，这些患者都曾饮用过这口井中的水，后来都染上了霍乱。这些霍乱病人日常生活中的一个共同特征是他们都从这口水井中获得生活饮用水。他详尽的调查分析使议员们相信那口井就是霍乱的源头。当他动员把那口污染的水井关闭后，霍乱病人大为减少并最终消失了。斯诺成功地建立了流行病学调查的一个模式，并将其运用到疾病调查过程中收到了明显的效果。

霍乱弧菌的发现之旅

　　1883年，德国科学家科赫和法国科学家巴斯德这两位从事细菌学研究的著名人物就发现霍乱弧菌展开了一场竞争，谁都想成为第一个发现霍乱弧菌之人。
　　1883年，霍乱在印度流行，后来埃及也发生了此病，科赫只身一人来到了埃及，决心找到引起霍乱的罪魁祸首。他到病人家中进行实地调查，不厌其烦地用随身携带的显微镜检查霍乱病人的粪便和呕吐物，终于在病人的粪便里发现了一种“逗点状”的细菌。为了得到更多的证据，随后，他又来到霍乱的重点流行地区印度加尔各答，又从40位霍乱病人的尸体中发现了相同的“逗点状”短小稍弯曲的杆状细菌。霍乱弧菌终于在科赫的显微镜下露出了自己的本来面目。在暗视野显微镜下观察，霍乱弧菌运动极为活泼，有如夜空中之流星。他通过进一步研究，彻底否定了由不良环境引起脏病的错误观点，提出了“只要感染霍乱弧菌就会得霍乱”的观点。
　　围绕着霍乱弧菌还发生了医学史上一个有名的人体试验。德国公共卫生学家皮腾科费尔公开不同意“只要感染霍乱弧菌就会得霍乱”的观点，为了寻求事实的支持，他不顾74岁的高龄，竟把科赫给他的一管霍乱弧菌一口气喝了下去，结果出人意料，皮腾科费儿毫发无伤，没有感染霍乱，只是有一点轻微的腹泻。他的人体试验并未完全驳倒科赫的观点，只是说明了霍乱弧菌很容易被胃酸杀死，同时还说明了传染病的发生，除了传染源、传播途径外，还必须有人群的易感性。

凶猛的霍乱弧菌

　　霍乱是由霍乱弧菌所致的烈性传染病，发病急，传播快，属于国际检疫的传染病之一。我国的《传染病防治法》将其规定为35种法定传染病中，名列鼠疫之后的第2号“人物”。
　　霍乱弧菌有古典生物型与埃尔托生物型两种生物型。霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及一般消毒剂非常敏感，在自然界中不易存活。但这并不意味着它是温和的，丝毫不妨碍它成为对人体致病力非常强的一种微生物。
　　霍乱可通过生活饮用水、食物、日常生活接触和苍蝇等不同途径传播和扩散蔓延。其中通过生活饮用水传播的意义重大，可以在短期内引起大量人群发病。胃酸具有较强的杀霍乱弧菌的作用，这从德国公共卫生学家皮腾科费尔一口气喝下科赫给他的一管霍乱弧菌的著名人体试验中可以得到充分证明。只有大量饮水、进食或胃酸缺乏，机体抵抗力降低时，大量的霍乱弧菌才得以有机会进入机体引起发病。霍乱弧菌进入小肠后，粘附在小肠粘膜表面，在适宜生长的碱性环境下，迅速大量繁殖并产生肠毒素，肠毒素作用于小肠粘膜和肠腺上皮细胞，引起肠液的过度分泌和排空蠕动增加，结果出现严重呕吐和大量水样腹泻，导致机体短时间内丧失大量水分和电解质。病人如不及时治疗，可在短时间内出现脱水、肌肉痉挛和周围循环衰竭，从而危及生命安全。