耳石症——让人欢喜让人忧

于婷

        我门诊遇到一位患者，  男性32岁，反复眩晕10小时，均与体位改变相关，尤其是右侧卧位时眩晕剧烈，同时伴恶心、呕吐，每次持续数秒钟，改变体位后，眩晕消失，故来到我门诊就诊。通过询问病史我们考虑，这是典型的良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。

         诊断明确，立即给予变位试验检查，奇怪变位诱发试验Roll Test 和Dixhallpike均为阴性，没有变位眼震，患者也没有明显不适症状，难道我诊断错了吗？

         再次追问病史，我坚信最初的诊断，行震荡法后再次进行变位试验，这次Roll Test时左侧翻身出现约4秒的左向水平眼震，慢相角速度为8.0°/s，右侧翻身时出现数秒的右向水平略带扭转性眼震，眼震强烈，果然是典型的右水平管耳石症，诊断明确，立即给予右水平的管石进行复位。

第二天复诊，患者诉回家后再没有眩晕发作，无论怎么翻身，变换动作均未发生眩晕，只有轻微地右侧头胀不适，给予复查变位实验Roll Test和DIx-hallpike 检查均为阴性。 这位患者的治疗效果如此好，我非常兴奋。

下面为大家节选部分良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017）

中华耳鼻喉头颈外科杂志编辑委员会 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会

定义

BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。

临床分类

目前尚无统一的分类标准，可按照病因和受累半规管进行分类。

一、按病因分类

1. 特发性BPPV：病因不明，约占50%~97%。

2. 继发性BPPV：继发于其他耳科或全身系统性疾病，如梅尼埃病、前庭神经炎、突发性耳聋、中耳炎、头部外伤、偏头痛、手术后（中耳内耳手术、口腔颌面手术、骨科手术等）

二、按受累半规管分类

1. 后半规管BPPV：最为常见，约占70%~90%，其中嵴帽结石约占6.3%。

2. 外半规管BPPV（水平管规格BPPV）：约占10%~30%。根据滚转试验（rool test）时出现的眼震类型可进一步分为向地性眼震型和离地性眼震型，其中向地性眼震占绝大部分。

3. 前半规管BPPV：少见类型，约占1%~2%。

4. 多半规管BPPV：为同侧多个半规管或双侧半规管同时受累，约占9.3%~12%。

发病机制

BPPV确切的发病机制尚不清楚，目前公认的学说包括以下两种。

一、管结石症（canalithiasis）

椭圆囊囊班上的耳石颗粒脱落后进入半规管管腔，当头位相对于重力方向改变时，耳石颗粒受重力作用相对半规管管壁发生移位，引起内淋巴流动，导致壶腹嵴嵴帽偏移，从而出现相应的体征和症状。当耳石颗粒移动至半规管管腔中新的重力最低点时，内淋巴流动停止，嵴帽回复至原位，症状及体征消失。

二、嵴帽结石症（cupulolithiasis）

椭圆囊囊班上的耳石颗粒脱落后黏附于壶腹嵴嵴帽，导致嵴帽相对于内淋巴的密度改变，使其对重力敏感，从而出现相应的症状及体征。

临床表现

典型的BPPV发作是由患者相对于重力方向改变头位（如起床、躺下、床上翻身、低头或抬头）所诱发的、突然出现的短暂性眩晕（通常持续不超过1min）。其他症状可包括恶心、呕吐等自主神经症状，头晕、头重脚轻、漂浮感、平衡不翁感以及振动幻视等。

诊断

一、诊断标准

1. 相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕（通常持续不超过1min）。

2. 位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震。

3. 排除其他疾病，如VM、VP、CPPV、MD、VN、迷路炎、上半规管裂综合征、PCI、体位性低血压、心理精神性眩晕等。

二、眼震特征

（一）概述

1. 潜伏期：管结石症中，眼震常发生于激发头位后数秒至数十秒，而嵴帽结石常无潜伏期。

2. 时程：管结石症眼震短于1min，而嵴帽结石症长于1min。

3. 强度：管结石症呈渐强-渐弱改变，而嵴帽结石症长于1min。

4. 疲劳性：多见于后半规管BPPV。

检查

一、基本检查

BPPV的基本检查为位置试验。

治疗

一、耳石复位

耳石复位是目前治疗BPPV的主要方法，操作简便，可徒手或借助仪器完成，效果良好。复位时应根据不同半规管类型选择相应的方法。

二、药物治疗

原则上药物并不能使耳石复位，但鉴于BPPV可能和内耳退行性病变或合并其他眩晕疾病，下列情况可以考虑药物辅助治疗。

1. 当合并其他疾病时，应同时治疗该类疾病。

2. 复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可给予改善内耳微循环的药物，如倍他司汀、银杏叶提取物等。

3. 因前庭抑制剂可抑制或减缓前庭代偿，故不推荐常规使用。

三、手术治疗

对于诊断清楚、责任半规管明确，经过1年以上规范的耳石复位等综合治疗仍然无效且活动严重受限的难治性患者，可考虑性半规管阻塞等手术治疗[36]。

四、前庭康复训练

前庭康复训练是一种物理训练方法，通过中枢适应和代偿机制提高患者前庭功能，减轻前庭损伤导致的后遗症。前庭康复训练可作为BPPV患者耳石复位的辅助治疗，用于复位无效以及复位后仍有头晕或平衡障碍的病例，或在复位治疗前使用以增加患者对复位的耐受性。如果患者拒绝或不耐受复位治疗，那么前庭康复训练可以作为替代治疗。

耳石症的眩晕发作时如坠深渊，复位后效果立竿见影，这种让人欢喜让人忧的眩晕，您搞懂了吗？

没关系，不懂您就来黄骅中医医院脑病科眩晕中心，欢迎您的咨询

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