去骨瓣后硬膜下积液治疗策略实施一例

华西颅脑创伤

去骨瓣减压术常应用于重型颅脑损伤的患者，部分患者术后会出现有占位效应的硬膜下积液，严重时还可能进展为硬膜下血肿，影响患者的康复，需要积极进行医疗干预。我科近期收治外院去骨瓣术后多发硬膜下积液患者一例，经治疗后好转，现汇报诊疗过程如下。 男性患者，32Y，因“重型颅脑损伤”行“右侧标准去大骨瓣”术后一月，出现脑内多发硬膜下积液，中线偏移，意识浅昏迷，遂行左侧硬膜下积液外引流后患者意识转至嗜睡，随即于2019.12.27日转入我院继续治疗。 12.29日：入院后给予骨窗弹力绷带加压包扎。包扎2天后由于外院引流管已安置7天，遂拔除引流管并复查头部CT，发现去骨瓣侧硬膜下积液及纵裂池积液明显减少，中线仍稍偏移，患者意识同入院，无明显加深。 12.31日：拔管2天后，复查头部CT提示左侧硬膜下积液加重，中线偏移加重。患者意识嗜睡，未明显加深，家属提出尽量保守治疗，考虑再三，决定继续观察，向家属交代手术可能性。 2020.1.2日：拔管4天后，复查头部CT提示左侧硬膜下积液继续加重，纵裂池积水再次出现，中线偏移无好转。患者意识嗜睡，与患者家属沟通后决定行硬膜下腔—腹腔分流术
。 2020.1.4日手术后患者意识逐渐清醒，复查头部ct提示脑内积水明显减退。 2020.1.8日，患者意识清醒，生命体征平稳，恢复可，准备出院。

小结

       据国内数据统计，去骨瓣后硬膜下积液发生率可达16%，多在术后1-2个月时发生。去骨瓣同侧及对侧均可能发生，发生机制可能与蛛网膜破裂及活瓣形成，血脑屏障破坏，脑脊液吸收障碍，脑内压力梯度改变等多种因素相关。一旦发生，均需要医生进行积极的跟进，观察和处理。治疗方法根据病情的发展趋势可以采取保守治疗及手术治疗。

       1：对部分早期少量的无明显占位效应的硬膜下积液可以采取观察处理，这种硬膜下积液可能随着病情的好转而自行消退。

       2：对骨窗下的硬膜下积液，通常采取弹力绷带加压可取的较好疗效。对纵裂池及对侧积液的患者也有一定的作用。在加压时应该注意加压的压力不可过低，一般以恰好能塞进一个手指为宜。包扎时长为1周至一个月。

       3：对于包扎效果不佳的患者可以尝试外科干预，包括钻孔外引流及腰大池引流，但这两种操作方式均具有时效性，在患者病情不能自愈时不建议长期应用。

       4：对顽固性硬膜下积液的患者，上述处理方式均无效的情况下，可以采用硬膜下腔—腹腔分流术。手术方式类似普通的脑室腹腔分流术，分流泵阀门出于安全考虑仍建议使用，但通常可以调至最大。（袁轶恺）