一例少见的小脑下后动脉瘤夹闭术病例分享

安康市中心医院神经外科 李从进

　　颅内动脉瘤是一种随时可能威胁生命的“不定时炸弹”。而后循环动脉瘤，因其开颅夹闭手术难度和风险非常高，一般采取介入治疗，但如果病人不能采取介入治疗，又该怎么办呢？

昨晚，市中心医院神经外科完成又一例较少见的后循环动脉瘤--小脑下后动脉瘤（Pica动脉瘤）显微外科夹闭手术。手术由神经外科一病区主任李从进副主任医师主刀，助手李海主治医师协助完成。

患者李xx，女，63岁，昨天下午以“突发剧烈头痛1小时，意识不清5小时”入住我院北院区神经外科一病区。入院急诊头部CT检查可见第四脑室大量出血，脑室系统明显扩张，急性梗阻性脑积水，蛛网膜下腔出血，提示颅内后循环，小脑下后动脉瘤破裂可能性很高。进一步行CTA检查，果然证实为右侧小脑下后动脉（R-Pica）动脉瘤，考虑动脉瘤破裂致脑室出血。

患者入院时己处于昏迷状态，双侧瞳孔对光反射消失，患者随时可能因梗阻性脑积水、动脉瘤再次破裂导致死亡！情况十分危急！

小脑下后动脉瘤属后循环动脉瘤，因开颅夹闭手术难度大，手术并发症发生率和风险很高，大多采取介入治疗。但是该患者第四脑室大量血肿，致脑干严重受压，合并严重梗阻性脑积水，显然介入治疗无法解决这些问题，必须尽快采取开颅手术！

最终手术方案：先行枕部穿刺侧脑室外引流术解决梗阻性脑积水，再枕下后正中开颅膜髓帆入路，显微手术夹闭动脉瘤，并清除第四脑室血肿以解除脑干受压。

手术非常成功！患者病情明显好转，生命体征平稳，呼唤睁眼，可遵嘱握手、抬腿等活动，四肢活动正常，继续治疗中。

入院时CT平扫提示：第四脑室大量出血，脑室系统明显扩张，急性梗阻性脑积水，蛛网膜下腔出血。

进一步CTA检查提示：右侧小脑下后动脉（R-Pica）动脉瘤。

手术方案：枕下后正中开颅膜髓帆入路动脉瘤夹闭术+第四脑室血肿清除术+枕部穿刺侧脑室外引流术

手术体位及切口：枕下后正中切口

术中情况

膜髓帆入路：显微镜下经自然间隙解剖分离，显露动脉瘤及进入第四脑室，而不必切开小脑蚓部，无脑损伤。

小脑下后动脉在脉络点以前为脑干供血，此例动脉瘤位于脉络点附近，必须在显微镜下小心解剖分离及完成动脉瘤夹闭，一旦损伤，患者可能昏迷不醒或死亡！

术后第一日复查CT：颅内情况平稳，四脑室血肿完全清除，梗阻性脑积水及脑干受压解除。

术后第一日复查CTA：动脉瘤未见显影，小脑下后动脉显示良好。

主刀医师简介：

李从进，1994年毕业于西安医科大学临床医学系，本科学历，神经外科副主任医师，现任安康市中心医院神经外科一病区主任，神经外科脑血管病专业学科带头人，安康市医学会神经外科分会常委，陕西省保健协会神经外科分会委员。从事临床工作25年，先后于2007年2月至2008年2月在西安交大一附院神经外科，2014年8月至2015年9月在上海华山医院神经外科，2017年4月至2017年7月在北京安贞医院脑卒中中心进修学习。曾在上海华山医院进行了严格的显微血管吻合、脑血管搭桥及显微神经外科手术训练，在北京安贞医院进行了规范的颈动脉内膜剥脱术（CEA）的培训学习和手术操作训练。擅长颅内动脉瘤显微外科手术夹闭与介入栓塞，脑动静脉畸形（AVM）、硬脑膜动静脉瘘（DAVF）、颈内动脉海绵窦瘘（CCF）、海绵状血管瘤等脑血管疾病，烟雾病、颈动脉狭窄等缺血性脑血管病，以及高血压脑出血微创手术、脑脊髓肿瘤、脑积水、颅脑创伤及各种神经重症患者的救治。每年主刀完成包括颅内动脉瘤夹闭与介入栓塞等各种脑血管病手术近百例，以及其他各种手术150余例，曾主刀完成我市首例颈内动脉眼段大型动脉瘤夹闭术、小脑后下动脉瘤夹闭术，以及急性大血管闭塞性脑卒中机械取栓术。核心期刊发表学术论文7篇。参与完成省、市级科研项目2项，主持市级科研新技术项目一项。

目前主要开展颅内动脉瘤等各种脑脊髓血管疾病的神经介入和显微外科手术，急性大血管闭塞性脑卒中机械取栓术，以及颈动脉内膜剥脱术（CEA）治疗颈动脉狭窄等缺血性脑血管疾病。（联系电话：[phone]）

助

助手简介：李海主治医师，2010年毕业于湖北医药学院临床系，本科毕业后在本院神经外科从事临床一线工作。就读西安交通大学硕士研究生，师从西安交通大学第二附属医院神经外科主任屈建强教授。擅长手术：重型颅脑损伤、高血压脑出血、各种慢性、亚急性硬膜下血肿、颅骨修补、脑室引流；熟悉胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等各种颅内肿瘤及面肌痉挛、三叉神经痛的显微外科手术治疗；熟练掌握颅内动脉瘤、脑动静脉畸形等各种脑血管病的开颅及介入手术治疗过程。参与完成省、市级科研项目2项，其中参与完成的颅内破裂动脉瘤的诊断和外科治疗研究获安康市科学技术奖一等奖。

感谢北院区麻醉科帅哥秦赢医师及手术室护士美女的协作与配合！