乙状结肠癌

孙凌宇

乙状结肠癌，应该是大肠外科里最简单的一个手术了，但是有几个问题我仍未厘清：

1：乙状结肠癌切多少肠管？

2：何时在IMA根部断，何时保留LCA与SRA？

3：IMV在哪断？

4：如何保神经？

一惯滴，先从解剖复习：

1.动脉 1. 肠系膜下动脉 (IMA)
2. 左结肠动脉 (LCA)
3. 乙状结肠动脉（干）
4. 直肠上动脉 (SRA)
5. 边缘动脉 肠系膜下动脉（IMA）起源于腹主动脉的前表面，平第3腰椎高度，距离十二指肠下水平1至3cm，主要供应左结肠的血供。 发出左结肠，乙状结肠和直肠的分支。 左结肠动脉 (LCA)：距IMA根部1-3cm，向左侧及头侧发出，至降结肠附近分升支和降支，分别和结肠中动脉和乙状结肠动脉相吻合。
IMA首先发出的第一支必定是左结肠动脉，这一点不存在解剖学变异！
乙状结肠动脉（SA）：总共有2-6支（常见3支），斜向左下方进入乙状结肠系膜内，各支间相互吻合成动脉弓，营养乙状结肠。
乙状结肠最下动脉与直肠动脉之间缺乏连续的边缘动脉，这个点临床上称之为“Sudeck危险点”！
直肠上动脉 (SRA)：为IMA的直接延续，至第3骶椎分为2支，沿直肠两侧分布于直肠上部，在直肠表面和壁内与直肠下动脉的分支吻合。

直肠上动脉是IMA的终末支，这一点不存在解剖学变异，其分界点是第3骶椎平面！

2.IMA分支变异情况

早在1956年 Griffiths的文章指出乙状结肠动脉的两种主要类型和四种少见类型：
1.SA由IMA发出，36%
2.SA由LCA发出，30%

3.LCA形成环状，分出SA各分支，15%

4.LCA与SA、SRA共干，8%

5.LCA缺如，6%，此时SA第一支粗大

6.LCA发出至降结肠，结肠中动脉支配脾区，5%

三毛牧夫引用Hirokazu Yada文章将IMA的变异可分为3种情况：

1.LCA由IMA单独发出（58%）；

2.由LCA发出乙状结肠支（第1支，27%）；

3.IMA在同一位置同时发出LCA及乙状结肠动脉第1支（15%）

日本学者和我国中山六院两个研究均是利用CT下3D血管成像显示IMA的分支情况，归纳出四分型。

简单理解就是在Hirokazu Yada三分型基础上加上LCA缺如型。

我的同事吴迪医生绘制的简易模式图更好理解：

①IMA； ②LCA； ③SA； ④SRA

3.LCA的走向 中山六院的研究也显示了LCA的走向：

A型：LCA直行于左肾内缘内侧，在横结肠远端和脾曲与边缘动脉吻合

B型：LCA走行于左肾中上斜行至降结肠近端

C型：LCA走行于左肾下缘下方，与降结肠远端边缘动脉吻合

D型：未发现LCA

4.静脉 直肠、乙状结肠和左结肠静脉汇合成肠系膜下静脉 (IMV)：
1. 肠系膜下静脉 (IMV)
2. 左结肠静脉 (LCV)
3. 乙状结肠静脉（干）
4. 直肠上静脉 (SRV)
5. 边缘静脉 左结肠静脉与脾静脉共同汇入或者分别汇入门静脉 数支乙状结肠静脉共同汇入或者分别汇入IMV 单支LCV，或者多支LCV分别汇入IMV 第一个问题：乙状结肠癌要切多少肠管？ 1.高位结扎，D3清扫

2.低位结扎，D2清扫

3.低位结扎，D3清扫