20191215 TML 淮安一院 颈动脉夹层动脉瘤 Wallstent

李强

55岁女性，5个月前因自发性胸腔出血，血气胸发现甲颈干夹层出血，血管外科行动脉闭塞术，同时发现双侧颈内动脉夹层，左侧夹层动脉瘤形成。既往多发性神经纤维瘤病史。

神经纤维瘤病是一种罕见的常染色体显性遗传病，常可累及神经、血管、肌肉、皮肤、骨、内脏等部位，其临床症状与发病部位不同有关。累及动脉壁可以导致动脉瘤形成及破裂，更罕见。

该患者从形态上看，应该属于外膜下夹层，极易发生颈动脉爆裂综合征。

CTA可见夹层累及颈内动脉颈段直至岩骨段近端，最好采用长的血流导向装置或者LEO重建血管，但是江苏这两者都不能用，考虑采用桥接两枚LVIS，远端4.5/30，近端5.5/35，动脉瘤囊内部分填塞弹簧圈以促进血栓形成。应该也是简单愉快的手术。

造影证实了CTA的判断，但是，LVIS支架没备齐，5.5的只有20mm的，两枚支架不能完全桥接稳定。病人经济又紧张，不大能承受更多的支架，而且对侧血管也不好，也要考虑到后续处理再花钱的可能。

所幸明超主任还提前备了一枚Wallstent 7/40支架，将支架放远，完全覆盖夹层，也能起到修复夹层的作用。关键是如何将这个颈动脉支架安全地放到岩骨段近端。

双侧骨动脉穿刺，一侧置8F鞘，8F导引导管，放置Wallstent，一侧置6F鞘，6F导引导管，填塞弹簧圈。弹簧圈微导管顺利到位。之后就是如何将Wallstent放到预定位置了。

首先将微导丝走远，尝试支撑支架，到时微导丝太软，支架头端始终指向动脉瘤。

更换更硬微导丝？估计仍然不可行。

遂将8F Guiding在125cm单弯造影管和泥鳅导丝支撑下小心顺血管走行放置到岩骨段。

Wallstent到位，先在Guiding内部分释放后再回撤Guiding

Wallstent远端打开贴壁，略有回撤，但是基本覆盖了夹层段

Wallstent部分释放的情况下动脉瘤内填入两枚弹簧圈，使近端瘤颈部也有弹簧圈填充

最后完全释放支架，回撤支架推送系统，保留导丝，造影评估可见远端夹层部位基本覆盖，由于Wallstent较硬，无法完全贴合弯曲的血管，这个位置应该算是满意的了。远端血流还有一定的湍流，可能最好再在远端桥接一枚Lvis支架，但是没有合适的长度，还是随访来决定下一步处理吧。