腹痛之劫

流云

　　凌晨一点左右，急诊科突然来了一位上腹部疼痛，满脸痛苦的50多岁的女性患者：“大夫、你赶紧给我打点止痛针吧，我实在受不了了。我有胃炎，平常胃就不好，每次吃点奥美拉唑就好了，今天我也没有吃什么，突然腹痛，还是原来的部位，吃药都好几个小时了怎么一点都不缓解，反而越来越痛了？”按惯常的思维和分析，我脑海里立刻闪出几个可能的病来：胆结石？胃穿孔？心肌梗塞？夹层？经过询问病史、查体，患者平日并没有心脑血管等基础病，血压正常、查体腹肌柔软，没有明显压痛点及其他阳性体征，但患者就是腹痛，也不伴随其他症状。那是什么原因呢？于是我给患者开具了上腹部彩超，泌尿系彩超、心电图、血常规、血尿淀粉酶、尿常规等检查单。这下患者就不乐意了，大夫？给我开这么多检查干啥，我腹痛为啥要做心电图？我腰不痛、尿也正常为啥要做泌尿彩超？还有为什么要给我查尿常规？你们医院就知道收费挣钱，你到底会不会看病？听到这话，我真是哭笑不得。只得一一给她解释为什么要做哪些检查，好在她儿子通情达理，陪着患者把检查都做了。后来结果提示上腹部彩超、心电图、腹平片、血常规、血尿淀粉酶基本正常，泌尿系彩超提示：左肾盂上端扩张合并积水，尿常规提示：大量红细胞。我说罪魁祸首找到了，就是肾结石，起初患者还不相信，那个彩超没提示结石呀？我说临床上常有部分结石不显影，不代表你没有结石。后来请泌尿外科会诊很快做了碎石术，患者症状完全缓解了，末了还来内科诊室专门感谢我，并给我说了声对不起。

　　在临床看病常常会被患者不理解。根据患者病情、年龄等因素，医生会选择性做一些检查。医生不可能头痛医头，脚痛医脚。因为临床上不典型病历太多了。一个症状可能是多种疾病的表现，这就需要医者仔细甄别。比如一个上腹痛、消化道症状、或者牙痛表现的患者可能是心肌梗塞，那就需要做心电图、化验心肌酶等等；一个自认为胃炎的患者，也常常可能是胆囊结石、胰腺炎等疾病；一些胃肠炎的患者拍腹平片时常常被提示不完全性肠梗阻，这就需要暂禁饮食；下腹部疼痛的育龄妇女也可能是黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕、子宫内膜异位症等等疾病。

有一次，我曾遇到一例腹痛极似泌尿系结石的患者，没有任何心血管表现，最后确诊急性前壁心梗，真是超出意料之外。还有一头痛年轻患者，头颅CT提示未见异常，也没有其他表现，只是有点感冒症状，我就随便化验了血常规，结果提示白细胞异常增高，最后竟然被确诊为急性淋巴细胞性白血病，当然这个病和本文主题腹痛就扯远了，其实这些情况门诊大夫绝大部分都遇到过，但患者不理解，常常质疑医生为什么要做一些看似“不相干”的检查，这就需要沟通。因为那些往往那些“不相干”的检查最后却是一些不典型的病历的主要诊断依据。

　　在急诊门诊值班，经常会遇到各类腹痛的患者，但诊断结果却往往大相径庭。临床上引起腹痛的原因很多，当然大部分腹痛主要是跟腹部对应脏器引起的疾病有关，一般我们常见腹痛多为消化性溃疡、阑尾炎、胆结石、胃炎、肠胃炎等等，但总有一些不典型的病例。 如果有下列情况时提示病情严重应立即就诊：

1.腹痛伴高热；可能是胰腺炎，胆囊炎，阑尾炎、肠炎等疾病可能；

2.腹痛伴黄疸；多提示肝胆系统及胰腺疾病。

3.腹痛伴胸痛；主动脉夹层，心肌梗塞，反流性食道炎可能；

4.腹痛伴腹部膨隆或肌紧张；

5.腹痛伴黑便或血便；可能消化道出血

6.腹痛伴面色苍白、头晕、意识模糊等；可能是心肌梗塞、腹膜炎、休克征兆；

7.持续不缓解腹痛伴恶心、呕吐，可能是消化性溃疡穿孔，肠梗阻、心肌梗塞等疾病表现

8.外伤后腹痛。可能是内脏损伤，腹膜炎表现。