颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第十七回 破裂性椎动脉夹层动脉瘤终

天坛吕明手术笔记

尧舜时，九河不治，洪水泛滥。尧用鲧治水，鲧用雍堵之法，九年而无功。后舜用禹治水，禹开九州，通九道，陂九泽，度九山。疏通河道，因势利导，十三年终克水患。一成一败，其治不同也。

——《大禹治水》

治水讲究疏堵结合，堵的是溃堤，疏的是河道。治RVDAs如出一辙，堵的是夹层假腔，疏的是动脉真腔。
上两回书分别对A和B方案举例说明，本回书将介绍C方案的实战经验： 例1，女，61岁，因突发意识丧失10小时于2019年8月2日收入院。既往体健。查体：神清语利，颈抗3横指，余无明显阳性体征。脑CT示SAH： 2018年8月2日行DSA+介入治疗。术前右椎动脉造影示V4段夹层动脉瘤，累及PICA；左椎动脉造影未见明显异常，双椎动脉发育基本对称： 双侧颈总动脉造影示双侧后交通动脉均发达： 右椎动脉三维旋转造影示夹层近段梭形扩张，远段重度狭窄，PICA发自夹层中部，属于Ⅱ型RVDAs：
右椎动脉三维重建图像测量梭形动脉瘤约5.9 mm×6.9 mm大小：

6F导引导管进入右椎动脉，工作位（右斜39°+汤13°）路图下，ProwlerPlus支架导管在Synchro-14微导丝引导下超选入PICA内（红箭）；两根Echelon-10（一根头端为45°预塑形，一根头端塑成C形）先后超选入梭形动脉瘤腔（蓝箭）：

经ProwlerPlus支架导管送入EnterPrise支架（4.5-28），释放入右椎动脉V4段-PICA内（红双线）；经两根Echelon-10微导管交替、依次填入8枚弹簧圈（APB-6-20-3D-SS，MicroPlex 10-5-22-Cosmos Complex，MicroPlex 10-5-22-Cosmos Complex，APB-3-6-3D-ES，MicroPlex 10-2-8-Helical Soft，APB-1-4-3D-ES，APB-1-4-3D-ES ，APB-1-4-3D-ES），完全闭塞梭形动脉瘤及其远端椎动脉： 术后右椎动脉工作位、正位、侧位造影显示右椎动脉止于PICA，梭形动脉瘤及其远端椎动脉不显影，蒙片显示弹簧圈的铸型和支架影： 术后左椎动脉正位造影显示基底动脉及其分支正常显影，血流未倒灌入右椎梭形动脉瘤内： 术后患者恢复好，无新发神经体征。 讨论：该夹层属于Ⅱ型RVDAs，夹层性狭窄是血管壁破坏严重的重要标志，是C方案（载瘤椎动脉闭塞加PICA重建）的标准适应症。已经多次提到夹层性狭窄了，那么它有何特点呢？夹层性狭窄往往比较局限，呈束腰状、鸟喙状或线样突兀变细，可与瘤样扩张相接形成“珠线征”： C方案的实施有一个细节问题，就是闭塞PICA开口远心端还是近心端的椎动脉？原则上以PICA开口为界，哪一端瘤样扩张严重，就闭塞哪一端。该病例PICA开口远心端瘤样扩张更重，且伴夹层性狭窄，因而闭塞了PICA开口远心端的椎动脉。以下病例来自武汉协和医院神经外科冯军大侠，夹层基本位于PICA开口近心端，因而闭塞的是PICA开口近心端的椎动脉——

右椎动脉V4段夹层动脉瘤，近心端重度狭窄，PICA起于夹层远心端：

左椎动脉入路，逆向将一枚Leo Baby支架（2.5-18，红线）释放于右侧PICA-右椎动脉远心端：

右椎动脉入路，将夹层动脉瘤连同右椎动脉近心端一起闭塞；左椎动脉造影显示血流逆向供应右侧PICA： 例2，男，48岁，因突发头痛、呕吐1天于2017年7月24日收入院。既往体健。查体：神清语利，颈抗4横指，余无明显阳性体征。脑CT示SAH并四脑室出血： 2017年7月28日行DSA+介入治疗。术前右椎动脉造影示V4段夹层动脉瘤，夹层近心段严重狭窄，PICA起于夹层近心端，应归于Ⅱ型RVDAs；左椎动脉造影未见明显异常，双侧椎动脉发育基本对称： 右椎动脉造影三维重建测量夹层范围6.0 mm×16.3 mm： 双侧股动脉穿刺，双侧椎动脉均置入6F导引导管。双侧椎动脉工作位（右斜38°）路图下，左椎动脉入路，两根Echelon-10微导管分别在Synchro-14微导丝引导下逆行进入右椎动脉远端梭形动脉瘤内：

右椎动脉入路，ProwlerPlus支架导管在Synchro-14微导丝引导下超选入右侧PICA；第三根Echelon-10微导管顺行进入梭形动脉瘤近心端；先经左椎动脉入路的两根Echelon-10微导管交替、依次填入9枚弹簧圈（PC-5-15-3D，MicroPlex 10-5-22-Cosmos Complex，PC-4-8-3D，MicroPlex 10-3-10-Helical Soft，MicroPlex 10-2-8-Helical Soft，QC-2-6-3D，QC-2-6-3D，QC-2-8-HELIX，QC-2-8-HELIX），由近及远填塞梭形动脉瘤：

经ProwlerPlus支架导管送入EnterPrise支架（4.5-14），释放于右椎动脉-PICA内（红双线）；经右椎动脉入路的Echelon-10微导管依次填入4枚弹簧圈（MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1-4-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1-1-HyperSoft Helical），头一枚弹簧圈完全挤入梭形动脉瘤近心端，后三枚弹簧圈将夹层的狭窄部分由远及近闭塞，弹簧圈突出至狭窄外的血栓内（红箭），并非夹层破裂：

术后左椎动脉造影显示右椎夹层动脉瘤内无血流逆向充盈： 术后右椎动脉工作位造影示右椎动脉止于PICA，夹层不显影： 术后患者恢复好。术后10个月复查，右椎动脉三维旋转造影显示右椎动脉止于PICA，远端夹层完全愈合： 左椎动脉造影未见异常：

讨论：该夹层属于Ⅱ型RVDAs，之所以使用如此复杂的多微导管技术，目的是方便控制弹簧圈的走向，将全程夹层（包括梭形动脉瘤部分和狭窄部分）致密封闭，同时确保PICA的畅通。4根微导管分工示意图：

例3，女，57岁，因突发剧烈头痛伴呕吐2小时于2017年2月8日收入院。高血压病史5年。查体：神清语利，颈抗三横指，Kernig征（＋），余无明显阳性体征。脑CT示SAH： 2017年2月11日行DSA+介入治疗。左椎动脉造影示V4段夹层动脉瘤，远心端狭窄，近心端累及PICA，属于Ⅱ型RVDAs：
右椎动脉造影未见明显异常，双侧椎动脉发育基本对称： 左椎动脉造影三维重建测量夹层范围5.22 mm×9.97 mm： 6F导引导管进入左椎动脉，工作位路图下，两根微导管（Echelon-10和Prowler SELECT LP ES）分别在Traxcess-14微导丝引导下进入夹层腔内，管头一远一近：

经双微导管交替、依次填入6枚弹簧圈（PRESIDIO 10 CERECYTE-5-17，PRESIDIO 10 CERECYTE-4-11.5，QC-3-8-3D，QC-2-6-3D，QC-2-8-HELIX，QC-2-4-3D），由远及近填塞梭形动脉瘤：

撤出Prowler SELECT LP ES微导管，保留Echelon-10微导管；ProwlerPlus支架导管在Traxcess-14引导下超选入左侧PICA内，送入EnterPrise支架（4.5-22），释放于左椎动脉-PICA内（红箭标识支架两端的Marker）；在支架保护下，经Echelon-10微导管继续送入2枚弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX），进一步夯实夹层近心端（蓝箭）： 术后左椎动脉工作位、正位和侧位造影显示左椎动脉止于PICA，远端夹层不显影： 术后右椎动脉工作位造影显示左椎动脉夹层内无血流倒灌： 术后患者恢复好。术后10个月复查，左椎动脉造影示左椎动脉止于PICA，夹层未复发；右椎动脉造影未见异常： 讨论：没啥可讨论的。手术是在大同做的，远赴大同必须吃碗羊杂面，我有一碗面，可以慰风尘：

例4，男，43岁，因硬物碰撞头部后头痛5天，加重伴一过性意识丧失1天于2012年3月17日收入院。高血压病史1年，偶尔服药。查体：神清语利，颈抵抗，余无明显阳性体征。脑CT示少量SAH，局限于脑干腹侧：

2012年3月20日行DSA。左椎动脉造影示V4段夹层动脉瘤，近心端累及PICA，属于Ⅱ型RVDAs；右椎动脉造影示V4段闭塞：

双侧颈总动脉侧位造影显示双侧后交通动脉均发达： 2012年4月11日行球囊闭塞试验（BOT）+介入治疗。术前复查左椎动脉造影显示V4段夹层动脉瘤明显变大，形态不规则，夹层远端和近端均伴狭窄，提示夹层极不稳定： 球囊临时阻断左侧椎动脉血流，行右颈总动脉造影显示血流经右后交通动脉逆向供应基底动脉全程，甚至倒灌入左椎动脉夹层腔内： 球囊临时阻断左侧椎动脉血流，行左颈总动脉造影显示血流经左后交通动脉逆向供应基底动脉全程，甚至倒灌入左椎动脉夹层腔内：

破裂性夹层短期内变大，提示夹层壁损害严重，考虑到B方案（载瘤椎动脉重建）术后发生夹层再破裂的风险太高，故毅然排除B方案，选择C方案。尽管本例右椎动脉不明原因闭塞，使得左椎动脉丧失来自对侧椎动脉的“后援”，但来自双侧后交通动脉的“前援”非常给力，所以双侧椎动脉末端均罢工并不会导致基底动脉缺血。示意图显示C方案（左椎动脉远心端夹层闭塞+左侧PICA支架重建）实施后的血流模式：来自双侧后交通动脉的血流逆向供应基底动脉：

方案既然订妥，执行一气呵成。6F导引导管送入左椎动脉，ProwlerPlus支架导管在Synchro-14微导丝引导下超选入左侧PICA；Echelon-10微导管超选入夹层动脉瘤内填入弹簧圈，由远及近闭塞夹层：

经ProwlerPlus支架导管送入EnterPrise支架（4.5-22），释放于左椎动脉-PICA内（红双线）；在支架保护下继续填塞夹层动脉瘤近心端： 夹层动脉瘤近心端被弹簧圈夯实后，整个动脉瘤连同其远端的椎动脉末端完全闭塞，左椎动脉止于PICA： 术后复行右颈总动脉造影显示右后交通动脉对基底动脉全程和左椎动脉末端逆向供血，左椎动脉夹层未逆向显影： 术后复行左颈总动脉造影显示左后交通动脉对基底动脉的逆向供血为辅： 术后复行右椎动脉造影显示其止于入颅处：

术后患者恢复好。术后3个多月（2012年7月21日）在当地医院复查DSA：双侧颈内动脉造影仍然可见发达的后交通动脉；左椎动脉造影显示其止于PICA，远端夹层未复发；右椎动脉造影结果出人意料，竟然自行修复、开通：

写到这里，心血来潮拨患者的手机号，竟然拨通了，目前患者正常工作、生活。

讨论：该夹层属于Ⅱ型RVDAs，其特殊之处在于，左椎动脉夹层“烂”到无法维修，右椎动脉末端又不明原因闭塞，如之奈何？《圣经》说：“当上帝关了这扇门，一定会为你打开另一扇门”，发达的双侧后交通动脉给该患者带来了生机。

有道是：你方唱罢我登场，重打锣鼓另开张。RVDAs的恐怖演出就落幕了，下一场的主角是更为恐怖的椎基底动脉冗扩症（Vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）。