肾囊肿微创治疗之超声引导下硬化治疗

康乐医院超声科 翟医生

病例分享

患者男，61岁，因糖尿病入院做常规检查，发现双肾囊肿，右肾多发，呈“S”型排列。患者自述右肾区胀痛数月，来我科做肾囊肿硬化治疗。克服囊肿多，分隔坚韧且患者依从性欠佳，呼吸动度大的困难，经过近半小时超声造影＋穿刺抽液+硬化剂注射，依次将5个囊肿像“串糖葫芦“一样抽液注入硬化剂……术后患者及家属看到对比照片后开心的不停说谢谢。

超声引导下穿刺治疗之前

肾囊肿穿刺抽液中

囊肿穿刺抽液后硬化剂注入

肾囊肿穿刺历史

肾囊肿的穿刺疗法已有半个多世纪。1928年Calston首先应用穿刺疗法于肾囊肿的治疗。但是用二维超声实时引导肾囊肿穿刺却是1979年才有报告。这种引导穿刺的方法，使在穿刺进行中，不仅看到囊肿与邻近脏器的关系，而且还看到针尖位置和囊腔缩小等全过程，使这一方法更臻完善。

一、肾囊肿的种类和声像图表现

1. 多囊肾 双肾明显增大，肾内有无数个大小不等的囊肿，几乎不存在正常肾实质。成人型多囊肾在幼年时，常不出现肾囊肿，以后到青年、中年渐次出现肾囊肿。囊肿数量随年龄增长而增加。所以在早期，仅凭声像图不能确定为多囊肾。

2. 肾盂源性囊肿 肾囊肿与肾盂或肾盏相通连。囊肿与肾盏的通道往往狭小、通而不畅。超声检查时显示为薄壁单个囊肿。肾盂源性囊肿很少超过3cm直径，且仅局限于肾内，位于肾窦回声旁的肾实质内，不向肾表面凸起。

3. 钙乳症肾囊肿 肾囊肿的囊液中有许多小结石形成。声像图表现为肾囊肿内有钙化物的增强回声存在。当患者翻身时，此钙化物朝重力方向下沉，并形成平整的表面，恰如胆囊泥沙样结石的声像图。俯卧时，自背面探测，钙化物无声影。仰卧时，从侧腰部作冠状切面，可见声影。肾实质内微小钙乳症，呈慧尾样增强回声，仔细观察，其前端有小囊腔。

4. 胶冻样肾囊肿 肾囊肿内容稠厚如胶冻，无色或淡黄色，透明，蛋白质成分高。声像图表现很难与单纯性肾囊肿区别。

5. 肾盂旁囊肿 严格说是指来自肾盂旁的淋巴性囊肿，但一般也泛指位于肾窦内，介于肾盂与肾实质之间的肾囊肿，容易压迫肾盂、肾盏，引起肾积水。声像图表现为肾窦回声中间出现液性区，呈圆形或椭圆形，在一个切面图上，囊肿四周均有肾窦回声，在另—个切面图上，囊肿三面为肾窦回声包围，另一面与肾实质相邻，不同于肾积水的声像图。

6. 含胆固醇结晶肾囊肿 声像图表现为液性暗区，囊壁菲薄，后方回声增强，均如单纯性肾囊肿。改变体位后，囊液中有许多细小光点漂浮并向反重力方向移动。

7. 肾包虫囊肿 少见，声像图表现基本与肝包虫囊肿相同。一般为囊肿内有多个小囊。

8. 囊性肾癌 囊性肾癌并不太少见，表现为肿块呈囊实性，在实质肿块内有一个或数个囊肿，实质部分较厚实，不像单纯的囊隔，且其间可见彩色超声血流信号。

9. 多房性囊性肾细胞癌 文献报告并不少见，声像图类似多房性囊肿，但有明显的纤维性的包膜，囊隔厚薄不一，厚者可达数毫米厚，但囊内、囊壁和隔膜均无饱满、膨胀性实质区域。且术后病理找到透明细胞。

各类肾囊肿穿刺的适应症

（一）适应症

1. 单纯性肾囊肿 最适合穿刺治疗。单纯性肾囊肿并非都要作穿刺治疗，有下列情况之一者，可作为穿刺硬化治疗的适应证：①出现症状、体征者，如腰痛、腰胀、血尿、腰部包块等；②有并发症出现，如因囊肿压迫引起肾积水或因囊肿的存在，轻轻碰撞、推挤引起血尿者；③囊肿过大，超过5cm者；④患者或临床对诊断不放心，要求穿刺者。

2. 肾盂旁囊肿 此类囊肿容易压迫肾盂、肾盏，造成肾积水，宜及早硬化治疗，不必等到5cm才治疗。

3. 多发性肾囊肿和含胆固醇结晶肾囊肿 均适宜作穿刺治疗。对多发性肾囊肿的穿刺，可挑大者进行。对小囊肿不必一一治疗。

4. 出血性肾囊肿 新鲜出血性囊肿经穿刺造影，细胞学检查和生化检验，排除肿瘤后，可注硬化剂治疗。或在注硬化剂前，先留囊液送验，然后注硬化剂。待以后报告出来，不能排除肿瘤者，可再行进一步治疗。陈旧性出血性囊肿适宜作穿刺硬化治疗。有时囊液粘稠，抽出困难，需逐步稀释后慢慢抽出，直至抽净，才可注硬化剂。

5. 感染性肾囊肿 抽去脓液后注抗菌素治疗，一般不注硬化剂。

6. 囊壁钙化型肾囊肿和胶冻样肾囊肿 穿刺硬化剂治疗不容易成功，一般放弃作此疗法。

7. 多房性肾囊肿 多房性肾囊肿的房与房之间往往相通连，隔膜不完整。穿刺一个囊腔就可把囊液抽净，硬化剂注入一个囊腔也会流入其余囊腔，故可作为单个囊肿处理。但必须与患者说明各房可能不相通，会有小房达不到硬化目的。

8. 多囊肾 对多囊肾作穿刺硬化治疗，主要是减轻肾内压力，使肾功能衰退延缓。对大囊肿（3cm或以上）多的肾脏是适宜作穿刺硬化治疗的，尤其是大囊肿位于肾脏内部，表面尽是小囊肿的病例。没有大囊肿的多囊肾，是不适宜作穿刺硬化治疗的。切忌过多地对许多小囊肿注硬化剂，因为这样会损害仅剩的肾单位，促使肾功能更加低下。对多囊肾作穿刺硬化治疗后，应把硬化剂全部抽净，不作保留，以免损害周边肾组织。对多数囊肿逐个进行穿刺，吸出囊液而不注入硬化剂的治疗方法，应认为无效。因为穿刺后不久，囊液再生，囊肿如前。

9. 肾盂源性囊肿和钙乳症肾囊肿 肾盂源性囊肿的囊腔与肾盂、肾盏相通。钙乳症肾囊肿往往也与肾盂、肾盏相通。注硬化剂后会损伤尿路上皮，引起严重后果，因此，禁忌注硬化剂。

10. 肾包虫囊肿 肾包虫囊肿以往禁忌穿刺，今年有许多肝包虫病穿刺硬化治疗的报告，效果良好。以往列为禁忌是怕其囊液漏出，导致播散和发生过敏性休克。所以穿刺时，进针后应立即抽吸，务使囊液不漏出。

11. 囊性肾癌和多房性囊性肾细胞癌 不宜作硬化治疗。

禁忌症

1. 诊断不明确，不能排除下列疾病者，禁忌作本疗法：①重复肾输尿管异位开口，合并上方肾盂积水；②肾盂源性囊肿；③肾肿瘤。

2. 总肾功能损害者。

3. 出、凝血机制不良者。

目前临床治疗单纯肾囊肿首选经皮穿刺抽吸硬化术，具有微创、价格低廉特点，主要是经由某种方式将硬化剂注射至病灶局部，对损伤血管内皮直接作用，促血栓、组织纤维化形成，替代病理性血管达到治疗的目的。既往临床常采取无水乙醇作为肾囊肿治疗硬化剂，效果明显，但易出现心悸、恶心等不良反应。近年来随着硬化剂的不断研发及影像学技术广泛应用，超声或CT诊断并引导注射聚桂醇泡沫硬化剂成为肾囊肿治疗热点，其疗效不仅与无水乙醇类似，且不良反应少，安全性高。

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