腰椎责任节段的判断

贺毅 省直三院

图1 单纯椎间盘突出

　　对于孔镜技术的初学者，首选:1.单一节段突出,2.症状、影像学及神经根定位体征一致,3.不合并钙化及侧隐窝狭窄。因为选择这样的病例，术者只考虑手术技术本身即可，而且患者的症状在术后一般都会有较好的缓解。但在临床工作中，经常会遇到一些不典型的腰椎间盘突出的患者，或合并多节段的椎间盘突出或者退变，需要我们在术前有良好的预判，确定责任节段，从而提高手术疗效。常用的确定责任节段的方法为神经根阻滞。

图2 侧卧位

图3 俯卧位

　　神经根阻滞通常阻滞的是该节段的行走根，阻滞有效部位是神经根管入口，即侧隐窝。

选择体位:侧卧位或俯卧位。

选择穿刺点:以椎间孔镜穿刺点为准，可适当远一点。这样穿刺针容易进入椎管内，达到目标位置。

麻醉:0.5％-1％的利多卡因，以皮肤、深筋膜、骨膜处麻醉为主，椎间孔内不建议盲目麻醉。

C臂透视下，18号穿刺针到达相应节段行走根的入口侧隐窝处。

（穿刺针向腹侧倾斜20度，穿刺到骨质，C臂透视，以侧位透视为主。明确节段及针尖位置，调整针尖位置，如偏的位置较远，需重新从肌肉中穿刺；如偏的较小，就在骨质上微调，别大幅度的去调。到上关节骨质后，逐渐向腹侧调，直至有落空感。）

正位透视在上下椎弓根内缘连线稍内侧，侧位在椎体后上缘。

用药: 在该部位注射0.5％-1％的利多卡因2～3ml，注射时手感应稍有阻力感但并非不能注入，说明药物可以在该部位浓聚，形成对神经的阻滞。

图4 病例一

图5 病例二

行神经根阻滞的目的

1.下肢痛复制

当用一定压力推注液体时，应关注是否能复制患者的下肢痛。如是，则说明该节段该神经根即为责任节段，该神经根受压。

2.静态神经根阻滞

在怀疑节段相应神经根处行阻滞，患者下肢痛即刻明显缓解。另一部分患者反馈原来麻木的区域在注射适量利多卡因后反而不麻了，这样可以帮助确认责任节段。

3.动态神经根阻滞

部分多节段退变的患者在注射麻药后，腰及下肢症状无明显改善，此时可以在阻滞后让患者下地行走片刻，来观察是否有改善。

还有一部分病人会出现迟发性的改善。如24小时仍没有出现改善，在排除穿刺技术问题后，可判定无效。

图6 病例三

　　开放术后患者，再发疼痛的行神经阻滞术，因神经根周围粘连，药物在神经根周围不用很好的扩散，可能会出现无效情况。

　　所以， 神经阻滞阴性者，不应完全排除责任间隙。在做神经阻滞治疗之前，就要做好沟通；术中要求穿刺必须到位。一旦无效，必要时可行椎间孔镜下神经探查。

　　将平常工作中经常遇到的问题，做了一个汇总。如有不到之处，可微信联系。