煤矿工人眼睛意外受伤 耳鼻喉科专家临危受命

山西医科大学第二医院 李赟

山西素有“乌金之乡”，煤炭源源不断运往大江南北，井下煤炭挖掘却危险重重，近日，某煤矿职工井下作业过程中，被高压气枪冲击眼部后，最初只发现左眼睛下到左侧面颊十几厘米的裂伤，流血不止，眼睛肿胀明显，当即往医院救治。开放的外伤缝合后，患者发现自己左眼眼球运动受限，尤其上转时，而且出现视物成双，眼前的景象就像照相机不能对焦照出的相片，然后发现单用左眼看东西极为模糊，单用右眼看，眼观六路一切如常，惊觉左眼出了问题。

术前左眼下转受限

当地医院检查眼球完好无损，眼睛周围的外伤也不会影响眼睛，伤者即刻转往省城医院，经过仔细检查，确实有眼球运动受限，也有复视，可是眼底、眼球都没太大问题，眼眶CT也没看到异常。眼睛本身没有问题，控制眼球运动，管理眼球对焦，那就是眼球周围的肌肉出了问题，正常眼球的活动，是它周围的肌肉共同协同作用的结果，共同构成了眼球的运动装置，根据眼球运动受限具体情况，考虑下直肌受到损伤，可是它是如何损伤的？眼球完好，视力下降可能是视神经出现损伤，视神经出眼眶的位置骨质最为薄弱，可是视神经走形的位置在CT上也是完好无损，又如何通过视神经影响视力呢？一连串问题困扰着眼科医生，正当眼科医生一筹莫展时候，突然想到了耳鼻喉科正在做鼻眼相关手术的研究，眼眶的底壁不就是上颌窦的顶壁，下直肌不就在眼眶底壁，视神经在眶尖处出眼眶，一般位于蝶窦外侧，无论眼眶还是视神经都与鼻窦相邻，不如去耳鼻喉科看看他们有什么高见。

于是伤者慕名来到山西医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科，携带眼科的诸多检查以及影像学检查，根据伤者描述情况，也高度怀疑下直肌出了问题，眼眶CT又没有看到该部位明显的骨折线，又如何引起眼球运动障碍呢？突然视力下降，眼球眼底没有问题，眼眶CT在蝶窦及眶尖周围都无明显损伤，又如何引起视力下降呢？

经过反复研究眼眶CT以及追问病史，会不会是因为液压瞬间冲力作用，引起眼眶及周围在突然的外力冲击作用下，坚硬的眶骨壁和柔软的脂肪垫可以有效的抵御外力，缓冲震荡，起到保护眼球的作用，但是当外力超过一定的限度，情况就不同了，眶骨壁可能因为无法承受突然的外压高速冲击，力量传导到薄弱的骨壁，造成眶缘完整而眶壁骨折，或仅发生了细微断裂但是骨质没有移位，恰好眼眶的下方、内侧的“邻居”分别是鼻腔的上颌窦和筛窦，这两处骨壁相对薄弱，成为容易“受伤”的部位，眼肌受到了断端的压迫，或者下直肌和眶脂肪“卡”在骨折缝内，导致左眼向上、向下运动障碍，也就是引起了眼球运动受限，与此同时双眼视物时无法同步，产生垂直方向的重影。这就解释了为什么CT眼眶底壁也就是上颌窦顶壁看不到明显缺损，却影响了眼球运动，甚至出现视物成双。既然液压可引起眼眶周围骨质断裂，那么冲击力也可以引起视神经损伤。有些外伤、外力撞击造成的视力下降甚至失明，但检查时眼球都是好的，可能是视神经损伤了，萎缩了——如果将眼球比喻为一个灯泡，那么视神经就相当于是连接灯泡的电线，灯泡不亮了，灯泡是好的，但电线坏了，视神经受压迫，就好比是通电灯的电线被“夹断”了，电灯会熄灭。

这些假设可以充分解释伤者症状，可是没有骨质缺损，连骨折线都很难找到，如何实施手术？通过鼻腔延伸到眼眶，进而绕道眼眶后面去颅底做文章。颅脑、眼眶、鼻都是复杂精细的结构，密密麻麻布满了血管和神经，就像行驶在布满单行线的城市中，走错一个岔口就很难回头，后果不堪设想。由于眼肌和视神经都是非常脆弱的组织，眼肌被骨片长期夹持会造成其缺血坏死纤维化，以至于引起眼外肌永久性功能障碍。视神经更为脆弱，众所周知，神经是不可再生的，长期压迫可能引起视神经失营养或者断裂，导致永久性失明。眼睛外观及眼底无异常，并不意味着眼睛及周围没有发生“小地震”。所以凡是考虑存在异常，需尽早就诊，以免错过治疗时机，留下终身遗憾。

伤者面对手术的风险，自己不能自控的眼球，雾里看花的视力，视物成双的局面，可能终生失明的恐慌，顾虑重重，再次去眼科寻求治疗方案，眼科医生再次给伤者进行了详细全面的专科检查，检查结果一如之前，并没有提出更好的解决方案。

伤者经过与家人朋友反复商量后，再次往山西医科大学第二医院就诊，通过众多医生的反复解释病情，深入浅出的讲解手术，终于下定决心表示愿意接受这项复杂而又风险极高的鼻眼相关手术。在国内享有盛名的鼻科顶级专家科主任赵长青教授的指导下，反复研究患者影像学检查，对眼科检查进行分析，制定了全面的治疗方案，由于外伤可能引起周围组织肿胀明显，可在完善手术检查过程中，同步给予激素冲击以减轻周围组织水肿，营养神经、改善局部微循环等治疗。经过一周的药物治疗，患者眼球运动有所好转，视力却没改善。药物治疗再次印证了可能由于局部细微到影像学检查无法检出的骨质断裂压迫引起。液压伤患者，外伤角度难以还原，可能存在各种不可预知的情况，手术过程中可能涉及颈内动脉（一旦伤及，即刻大出血，且无法补救）、视神经（伤者仍有0.1视力，一旦伤及，可能完全失明），这都是鼻眼手术的难点，如何进一步提高手术精确度，手术过程辅助以影像导航技术，通过感应传输到计算机系统，经过处理，与术前的CT图像资料融合，在显示器上即时反映手术器械所在实时位置，如同为外科医生增加了一双透视眼。

11月7日早，在赵长青教授指导下，安云芳教授操刀，张艳廷、李赟主治医师共同努力下，在影像导航指引下鼻内镜下，首先发现筛窦（眼眶内壁）内有淤血块，提示筛窦区确实存在外伤，仔细探查发现，淤血块周围确实存在骨折，且骨折无明显移位，向后探查发现蝶窦外侧壁周围存在断裂骨质，进一步探查，视神经管出眼眶附近确实存在骨质压迫，精细而又充分去除视神经周围压迫骨质，完成了视神经减压，之后泪前隐窝入路暴露上颌窦顶壁也就是眼眶底壁，经过细致探查，发现眼眶底壁确实有微小骨裂，引起眼眶底壁向上形成压力，压迫下直肌，充分去除骨折骨片，对眼眶底壁进行减压。经过3个小时的手术，完成了对眼眶内侧壁、底壁、视神经管的减压。麻醉苏醒后询问伤者，伤者惊喜发现自己眼球运动自如了，看东西较之前清晰。

影像导航下下直肌松解

影像导航下视神经减压

手术实施中不断出现断裂的骨片，骨片下面可能就是颈内动脉或者视神经，整个过程可谓步步惊心，谨小慎微，终于将可见的所有骨片清理、回位，终于收获了伤者眼球运动恢复，视力提高。

术后下转自如

山西医科大学第二医院耳鼻喉科作为山西省内耳鼻喉科的发源地，省内最早引进鼻内窥镜及影像导航技术，在鼻—鼻窦，鼻—眼相关，鼻—颅底相关领域积累了丰富的经验。视神经减压手术，眶壁减压手术，眶壁成型手术是鼻—眼相关手术中最经典手术，多适用于外伤性损伤，治疗效果取决于及早诊断及早手术，越早手术，越有利于眼球运动及视力恢复。山西医科大学第二医院耳鼻喉咽喉头颈外科在赵长青教授的带领下，安云芳教授，薛金梅教授，李青峰教授，冀永进教授在鼻眼相关外伤的诊断、治疗，均积累了丰富的经验，且经治病人都获得了较满意的治疗效果，为众多患者“找回”失去视力，解除眼球运动受限的束缚。