脑室型颅内压术中监测应用于脑室移位的去骨瓣减压术一例

华西颅脑创伤

—华西医院神经外科颅脑创伤关俊文团队

病史

患者吕XX，男，50岁，因“摔倒后头痛13天，间断抽搐5天，意识障碍1-天”入院，患者13天前自行车摔倒后于当地医院就诊为“脑挫裂伤伴颅内血肿”，于当地医院行保守治疗，5天前患者出现“癫痫发作”，意识欠佳，继续予以保守治疗效果不佳，1天前患者意识进行性加深，呼之不应，遂急诊转入我院。
入院后查体：血压144/79mmHg，余生命体征尚可，意识浅昏迷，GCS评分8分，双瞳不等大，右侧瞳孔5cm,对光反射消失，左侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，急诊查头部CT如下，遂完善术前准备后行急诊手术。

患者中线偏移约1.5cm

环池明显受压

手术拟行“ICP探头植入+硬膜下血肿清除术”，再视术中情况行“去大骨瓣减压术”。

术前的皮瓣设计上需要提前做相应的规划。

常规消毒铺巾后，先行“ICP探头植入术”。

探头导管处见脑脊液溢出，提示ICP探头置入脑室，此时测量颅内压为31mmHg.

继续切开皮瓣，此时颅内压继续升高至42mmHg。

去除骨瓣后，颅内压力降至16mmHg。

继续切开硬脑膜，清除血肿，ICP降至5mmHg。

减张修补硬膜后，ICP徘徊在5-10mmHg。

尝试还纳骨瓣，ICP上升至23mmHg。

根据《华西去骨瓣积分》，结合术中对脑组织活性的评估，决定行去骨瓣处理，手术顺利，术后患者安返ICU。

术后一天复查头部CT提示中线回正，ICP探头成功安置于三脑室室间孔部。

环池受压情况解除。

术后三天，患者逐渐清醒，自主睁眼，问答切题，ICP维持在10-15mmHg。拟近期转入普通病房。

讨论

颅内压监测对于颅脑损伤手术的重要性已得到大多数神经外科医师的认同。在本例中，手术中全程监测颅内压，并结合《华西去骨瓣积分系统》指导脑疝病人的手术治疗是颅内压术中监测的一次典型的应用案例。但对于中线及脑室明显偏移的患者，坚持采用脑室型探头，则需要一定的操作熟练度。因为脑室型探头带来的好处是毋庸置疑的：一方面，安置于脑室内的颅内压探头所测量的颅内压相较于脑实质及硬膜下的颅内压是更为准确的，更能代表大范围而非局部的颅内压；另一方面，脑室型颅内压探头可以引流出少量的脑脊液，可以有效缓解稍高的颅内压。

脑室型颅内压探头可以引流出少量的脑脊液，可以有效缓解稍高的颅内压。

另一方面，足够的去骨瓣面积也是本例患者能够快速解除脑疝状态的重要原因。按照国内专家的推荐，标准去骨瓣范围的切口，应该始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后向上包绕顶结节并延伸至顶部正中线，然后向前沿正中线至前额部发际下，形成约15cm×12cm骨窗。

颞部最好能与颅底齐平，以解除脑干的受压状态。

短径达12cm。

长径达15cm。

虽然存在各种争议，但去骨瓣手术对挽救患者生命仍然具有重要意义。手术方式的规范和辅助技术的应用可能能够帮助患者避免不必要的手术，减少并发症的发生，并提高患者的长期预后。（袁轶恺 关俊文）