一例地贫病例分析

萌芽只为茁壮

转发江苏省人民张建富老师病例分享，今天的病例讨论如下，今天的病例非常简单。患者男，3岁，因面黄、发育欠佳腹部包块就诊，体格检查皮肤粘膜黄染，脾肋下3指。外周血常规示，白细胞总数正常，血小板正常。血红蛋白76g/ L。因患儿仅在我院行外周血细胞形态分析，未做骨髓，我们只能提供外周血细胞形态。根据简要病史和外周血细胞形态，该患儿是？下午下班前张老师揭晓答案。

河北保定市第一医院王哲老师对张建富老师的病例解答：

依据该患儿病史，体征及外周血红细胞呈特征性的靶形红细胞，初步考虑地贫即珠蛋白生成障碍性贫血。珠蛋白生成障碍性贫血以一种因珠蛋白合成障碍所致的遗传性溶血性疾病，为常染色体隐性遗传病。有明显地域分布，该病与疟原虫感染发病区域大体相同；PLoS Medicine文献提示：地贫基因与对抗疟原虫感染相关，从而揭示了地贫又一发病机制。珠蛋白生成障碍性贫血以α地贫和β地贫多见（表现和相关检查请百度）。确诊还要结合临床，家族史，血红蛋白电泳和基因检测。而简单从血常规中发现和提供诊断地贫的依据，对诊断尤其是北方的地贫患者能起到事半功倍的作用：地贫血常规多为1.典型小细胞低色素贫血，2.外周血出现靶形红细胞（注：靶形红细胞还可见于肝病、脾切除，阻塞性黄疸等患者），3.红细胞分布宽度(RDW)常为均一性，4. 地贫 Mentzer指数（MCV/RBC）多小于13,Green and King 指数（GKI）在鉴别β-地中海贫血有特异性,5.部分α地贫行煌焦油蓝染色可见特征性HBH包涵体（高尔夫球状）见附图。

今日病例讨论结果是：地中海贫血

以下为细胞形态学之家特邀点评专家西南医院黄兴琴老师整理的地贫相关资料:

一、     定义:

地中海贫血，又称珠蛋白生成障碍性贫血或海洋性贫血。简称地贫。属于常染色体不完全显性遗传疾病。

二、分类

分为三类，分别是α地贫、β地贫、遗传性胎儿血红蛋白持续存在综合征（HPFH），前两种又有不同的亚型。α地贫分为4小类：重型（Hb Bart胎儿水肿综合征）、轻型（标准型α地贫）、中间型（血红蛋白H病）及静止型α地贫基因携带者；β地贫分为4小类：重型、中间型及轻型及静止型β地贫基因携带者。

二、  α-珠蛋白生成性贫血

1、    病因

是由于一种或多种珠蛋白肽链合成受阻或完全抑制，导致Hb成分组成异常，引起形成小细胞低色素性贫血。

2、      发病机制

由于α珠蛋白基因的缺失所致，少数由基因点突变造成;非缺失型α-地中海贫血是由基因点突变导致的α珠蛋白基因缺陷(αT)所致。

3、临床表现

①重型α地贫即Hb Bart胎儿水肿综合征：胎儿往往在妊娠34-40周成为死胎，流产或早产后数小时死亡或胎儿小，皮肤苍白，可有黄疸，出血点，水肿，肝脾大，心脏肥大等。

②轻型（标准型α地贫）：一般无临床症状或轻度贫血，无肝脾大。

③中间型（血红蛋白H病）：轻中度慢性贫血，2/3有肝脾大，轻中度黄疸。HBH患者可长期存活，合并感染，妊娠及磺胺类药物贫血可加重。

④静止型α地贫基因携带者：HGB常正常，少部分见低色素，红细胞脆性增加。

4、实验室检查

（1）    血片形态学检查：重型可见红细胞大小不均，靶形红细胞增多。中间型除以上形态外还可见HbH包涵体。轻型及静止型形态轻度改变，可见靶形红。

（2） 血常规：小细胞低色素贫血，网织红细胞增多

（3）  血红蛋白电泳：(α或β)重型Hb Bart＞70%。中间型出现HBH区带。轻型及静止型电泳正常。

（4） 地贫基因检测：

①重型为α纯合子，即（--/--）。

②中间型为α-地贫1和α-地贫2双重杂合子，；α-地贫/H Bcs,即（--/-α）或（--/ααT）。

③轻型为α-地贫杂合子。即（--/αα）（-α/-α）或（-α/ααT）（ααT/ααT）

④静止型为α-地贫杂合子, 即（-α/αα）（ααT/αα）

（1）遗传学筛查：

①重型父母双方均为α-地贫。

②中间型父母双方均为α-地贫或一方为α-地贫另一方为H bCS。

③轻型父母一方或双方为α-地贫。

④静止型父母一方有α基因。

5、诊断

需要临床表现＋血液学改变＋血红蛋白电泳＋遗传学检查＋基因检测几个方面来综合诊断。血红蛋白电泳是诊断本病必备条件。遗传学及基因可确定地贫类型。

以下为细胞形态之家特邀点评专家刘苏皖老师整理的相关资料:

今日病例为一名儿童患者，有贫血，脾脏肿大，皮肤黄染，外周血涂片可见靶形红细胞比例增高。考虑地中海贫血可能。

【β-珠蛋白生成障碍性贫血相关知识链接】

1. 病因：

患者从父母双方遗传了异常的β珠蛋白基因，而致β珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）。

2. 发病机制：

第11号染色体上控制β珠蛋白合成的基因突变，β珠蛋白链合成不足（β+地贫）或完全不能合成（β0地贫），α链合成速度超过β链，过剩的α珠蛋白链在红细胞内形成包涵体及靶形红细胞，导致红细胞膜氧化损伤，从而引起红细胞破坏及骨髓无效造血并引起一系列临床症状。

3. 临床表现：

按贫血严重程度可将β珠蛋白生成障碍性贫血分为4种不同的类型：

（1）轻型、静止型基因携带者：大多无症状、无贫血，生长发育正常；

（2）重型：为纯合子，β0地贫，出生后3~6个月发病，进行性加重。面色苍白，肝脾肿大，贫血进行性加重，皮肤黏膜黄染（轻度黄疸）；可出现身材矮小、发育迟缓、特殊地贫容貌（头颅增大、隆起；颧骨增高，鼻梁塌陷，眼距增宽，牙齿前突。）

（3）中间型：2岁左右发病，轻度贫血。

4. 实验室检查：

（1）血象：小细胞低色素性贫血，血红蛋白轻型一般＜80g/L，重型一般＜50g/L；网织红增高；血涂片见靶形红细胞（一般＞10%）、红细胞大小不均、异形、嗜点彩红细胞；脾功能亢进时可有白细胞及血小板的减少。

（2）骨髓象：红系显著增生，铁染色阳性，铁粒幼细胞增多。

（3）血红蛋白分析：轻型β地贫以HbA2增高为主，重型β地贫以HbF增高为主。

（4）铁代谢检查：轻型β地贫铁代谢相关检查多数正常；重型β地贫血清铁、铁饱和度、铁蛋白增高。

（5）影像学检查：重型患者由于骨髓长期增生，使骨髓腔增宽、骨皮质变薄。

5. 诊断依据：

（1）低色素性贫血，血涂片可见靶形红；

（2）血红蛋白电泳HbF、HbA2异常，且无其他异常；

（3）家族史和籍贯

（4）必要时可做颅骨影像学检查和基因检测