一个公式，看懂桃仁承气汤的组成

海南省岭南医学研究院小米研究中心

一个公式，看懂桃仁承气汤的组成

中医书友会 昨天

中医书友会第2218期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：桃仁承气汤，一直都是学习伤寒论的重点方剂之一。本篇文章，是《65条学完一本伤寒论》的其中一节，课程对于桃仁承气汤的条文，进行了系统的讲解，并对此方的构成和演变做了介绍，读完之后，相信对于桃仁承气汤，会有一个全面的认识。

娄老师主讲的《65条学完一本伤寒论》即将突破2000人订阅了，目前课程已经更新到了第95期，也进行了22次的学员答疑，累计已经更新了116期课程内容，关于课程的详细目录，可划到文章底部浏览观看。（编辑/居业）

第六十讲：桃仁承气汤的条文解读和对比分析

作者/娄绍昆

灵兰中医的朋友，你好，我是娄绍昆，今天我要讲的是伤寒论的第六十讲。

这一讲我们讲康治本的第31条，现在让我们看看条文：“太阳病，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，但少腹急结者，与桃仁承气汤。”它里面药物是这样，桃仁五十个，大黄四两，甘草二两，芒硝二合，桂枝二两。一共只有五味药。

这个条文在临床上的使用意义是非常的大，所以我们熟悉这个条文，把握这个条文就显得非常重要。现在我们就从整个条文的文字方面，我们先做一次解读。

一、解读条文

“太阳病”

意思是说，太阳病还没好，这个没好并不意味着表证一定存在，也就是说太阳病可能在治疗过程中没有好，它逐渐地向里传变，变成了更深层的阳明部位的里热证，有的也传里变成少阳病。传里阳明、传里少阳都是有的，甚至有的太阳病不愈的话，陷入了三阴病也有。不过这个条文总体上来看，它意思是太阳病没有好，传里而发生阳明病。

“热结膀胱”

阳明病有各种各样，临床上也有瘀血和阳明里热纠结在一起，在小腹部位相结合，这是非常特殊的一种热结膀胱。所以这个条文里面它提出“热结膀胱”，太阳病热结膀胱就是指包括瘀血和里热。这个里热哪里来？就是太阳病没有治愈，陷到里面的里热，与瘀血纠结在一起，在少腹这个地方，这个叫做热结膀胱。

热结膀胱还有一个名词，一般叫太阳蓄血证，或者叫膀胱蓄血证，就是指瘀血和热相结合，但特别使我们感到迷惑的是什么？就是太阳蓄血证这个病虽然是太阳病开始，但是到了这里几乎已经没有太阳病了，但为什么说是“太阳蓄血证”？这是由于经络学说的足太阳膀胱经，认为热结膀胱，膀胱就是足太阳的一个腑，所以有人就叫它太阳蓄血证，与之相比较的就是太阳蓄水证，就是五苓散证。康治本没有讲太阳蓄血证，这是后人插进去讲的，这里讲叫“热结膀胱”。

“其人如狂”

条文里还不仅是瘀血停滞在小腹，而且瘀血还引起了脑系的精神疾病，因此这个人就好像疯子一样，甚至有的就发疯了，条文里面讲的“其人如狂”，如狂还轻一点，好像精神分裂症一样。其实有时候就是真正的发狂了，也有轻重之分。

“血自下，下者愈”

后面又讲“血自下，下者愈”，这什么意思，这个血为什么会自下？这里有两种意思：一种是指自愈，一种是指治疗。

首先我们要知道，这个血不是新鲜的，好像高热出血，不是这样的意思。而是一种脓血、血块、陈旧性的瘀血、凝血，暗红色的血便或者血水，感染性的一种渗出物等等，是这样一种东西。

“血自下”就是指从阴道、从肛门、从尿道排出脓血，所以讲就是“下者愈”，这些排掉了反而会好。

这种形式是人体自我引流从而达到自愈。生病了人体能自发抗病，总是要找到一个方向，感到比较薄弱的地方，它就把这种东西通过这个地方突破了，就出现出血，这个出血等于说是好事，等于把这种脏的东西排掉。

另一种形式是什么？就是需要医生用一种逐血的药把它排出去。从什么地方排，我们开始的时候也是不知道，吃了药以后，有的通过肛门，有的通过尿道，有的通过阴道，用药物达到瘀血外排的目标。整个条文就这样的意思，排掉了人体就会好，所以它下面对于排掉以后所得到的效果，是比较自信的。

“血自下，下者愈”这种，对于西医来讲，是感到非常难以理解的，但是对于中医来讲，这是非常常规的一种治疗方法。

“但少腹急结者，与桃仁承气汤”

桃仁承气汤这个方子的五味药，就是在调胃承气汤“大黄、甘草、芒硝”三味药的基础上，加上一个桂枝。脑的病属于“上冲”，用桂枝能够让这种“上冲、发狂”下来，还有祛瘀血的桃仁。

桃仁承气汤，当然桃仁放在第一位，中间就是一个调胃承气汤，后面就是一个桂枝。治疗由于瘀血停滞在少腹部，出现少腹急结这样一种腹证。

小腹急结，是可以用手在病人的小腹部摸得出来的一种特殊的腹证，由于瘀血停滞在小腹部引起的小腹急结，引发了气往上冲，冲到脑，冲到脑时这个人精神就会控制不住，发狂了。

二、典型病案举例分析

我们在《中医人生》里介绍了好多这种情况的案例。介绍了喻嘉言的《寓意草》里记载了以桃仁承气汤加附子肉桂，治疗伤寒的坏证，伤寒病误治后出现一个非常复杂的证，病人出现两腿萎缩，他用桃仁承气汤把他治好。

介绍了张简斋——上海的一位中医——仅仅只用望诊，就毅然的投三帖桃核承气汤，治愈了当年南京政府中年官员的一个狂躁症，这个人就是疯起来一样。我自己在临床上也经常用它，有一个病例就是根据腹证，用桃仁承气汤加上小陷胸汤，治愈一个肩周炎。病例记载很多。

我们今天正式介绍一个很有意思的病例，这个病例跟外感热病有关，由于外感热病出现了发狂，然后用桃仁承气汤治愈。这个病例来源于陈明老师主编的《伤寒名医验案精选》。

一个姓李的患者，十多岁，开始是外感发热，请各种医生治疗，他治你治，治的过程也非常复杂，变来变去，医生走了，但是病还没有走。

这个人不远数十里特地地登门求诊。医生看他的面色微黄，小腹很胀满，身上也没有怕冷发热，有时候一下子眼睛就瞪起来，手拳就握紧，好像就要打人的样子，把他制止了，过一会儿又是这个样子。

脉象又沉又涩，涩就不流畅，一般是瘀血或者是体能非常差的时候出现，它这里是指瘀血。舌苔黄暗，整个舌头翻上来看到露出了鲜红的颜色，也就是说它的舌体还是红色的。

四诊以后医生就讲，这个病已经到了血分，前面的医生只知道用气分的药，所以没有效，《内经》里边说血在上善忘，血在下就会发狂，这个证根据《伤寒论》来讲，就是“热结膀胱其人如狂”这个病，应该用桃仁承气汤。就马上写了一个方子给他吃了。这个药非常灵光，一帖药就有效果，两帖药就治好。基本上好了以后，他接着用逍遥散加丹皮栀子生地再进行调理。

治好了以后，医生有个按语。他说，这个病起于外感，就是我们讲太阳病，但是经过诸医杂治，表证已罢，邪陷于里，所以出现身上没有寒热，只有小腹满胀，其人如狂，舌头暗红，脉象觉得沉，这个是下焦蓄血证都俱备。下焦就是膀胱蓄血，下焦蓄血、太阳蓄血这些名字都很多的，其实就是说下腹部有小腹急结。根据伤寒论“热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”以及“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”之旨（这是在宋本条文后面的一句话）。就根据条文用桃仁承气汤，由于辨证准确用药果断，的确做到一帖就有效，两帖就治好。

这样一个病例说明，这样一种凶险病症，出现发狂这样状态，病人没有发烧，但是通过小腹急结以及精神方面的如狂，我们还是用这个方子。可见对于桃仁承气汤，发烧不发烧是可有可无，这个病例也说明了这一点。

三、对比分析康治本和宋本条文

条文内容对比

我们再看，宋本对这个条文做了一定的变化，增加了很多说明的文字，刚才康治本是“太阳病，热结膀胱，其人如狂血自下，下者愈，但少腹急结者，与桃仁承气汤”。宋本条文是“太阳病不解”，“不解”两个字就多进去了，当然它这个不解的意思，就是说太阳病假如还在，康治本条文的意思就好像太阳病已经不在了，宋本是多一个方面的叙述，也就说丰富了条文的内容。

“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”都一样。后面又加进去一些内容了：“其外不解者，尚未可攻，当先解其外。”这里什么意思？前面康治本的条文只说是“太阳病”，根据后面的叙述知道太阳病已经好了；但是宋本多了“不解”一种状态，就是当太阳病还没有好怎么处理，这当然是临床上的一种补充，是很好的。

大家再仔细看，“不解“后面接下去讲，“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”。“外解已”接下去文字又一样了，“但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，这里“乃可攻之”和“宜”，康治本也没有的。康治本就是“与桃仁承气汤”。“宜”就是说，对用药总觉得不是绝对的肯定，总是要考虑来考虑去，说明这样的意思，但是最后还是选定桃核承气汤。

药物和煎服法对比

我们再看看药物排列，桃仁第一位没关系；大黄第二位也没关系；第三位康治本是甘草，宋本是桂枝；康治本方中桂枝是最后，宋本变成了第三位了；下面是甘草、芒硝。这就是说，根据前面讲的康治本方中药物的排列，宋本里已经没有药物排列的次序，次序已经打乱。

后面的煎药方法基本上差不多，交代一点“日三服，当微利”，比康治本的条文里更加仔细，康治本条文就是“温服五合”。总之药煎好是两升半，分开等于说五合，五合我们要五次吃，一天吃三服，吃了以后当吃到大便稍微有点软才可以，总之更宋本更加周到、周全，也更加有多的补充。

宋本条文呈现出的治疗原则

同时更重要的，宋本把一种治疗规律写在条文里，这个规律是什么？规律就是，当桃仁承气汤热结膀胱证同时，也有太阳病的时候，大家想想，第一步应该治什么？它很明确地告诉我们，先治太阳表证。治太阳表证当然要辨证施治，到底用哪个方子，那就不一定了。到底桂枝汤、葛根汤、麻黄汤、大青龙，这个要看情况了。整个太阳表证全部没有了，只有留下小腹急结、其人如狂这些症状的时候，才可以用桃核承气汤。也就是有表证的时候，应该先解表后活血祛瘀，这是非常重要的一点。

这等于是整个经方医学用方的一个原则，这个原则我们在康治本里边是看不出来的，所以康治本和宋本相比较，康治本更加古朴也更加原始；宋本就是在这个基础上，后人加进去这些，加进去其实根本的整个治疗是没怎么变。用桃仁承气汤治疗小腹急结，治疗其人如狂，这个是一样的，只不过增加一些补充的内容，使我们治疗的过程更加完善。

“仁和核”“少与小”

这里还有个问题，我第一次写一篇文章的时候，编辑部的人说，你这里是桃仁承气汤，还是桃核承气汤？我觉得这个桃仁承气汤不就是桃核承气汤。其实在康治本里面，明明确确就是桃仁承气汤，但是在宋本里面也明明确确是桃核承气汤。大家想想，我们治疗的时候到底用“核”用“仁”？

一般临床上治疗时都是用桃仁，而不是用桃核。桃核是外面还有核的，桃仁要把核敲掉，再把里面的仁拿来再打碎，再放进去煎的。从这个细节上，我们就可以知道，康治本这个名称桃仁承气汤更加符合于医疗的实践，而宋本加一个桃核反而有点乱了。

我们这里再看一下，用词上有人提出，少腹的少和小腹的小，有什么不一样？这其实是一样的，在古代这两个字是通用的。康治本和宋本桃仁承气汤里面都是多少的少，少腹。但是陷胸汤，我们看一下康治本的33条，它里面就是大小的小。而同样的条文，在宋本里面就是多少的少。少腹急结，小腹急结，其实是一样的。

“急结”是什么腹证？

少腹急结。“急结”就是指小腹很坚硬的样子；“急”，我们前次讲了“心下急”，“急”就是跟“坚”声音也一样，意思也一样的，就小腹这个位置特别坚硬，同时有好像东西积蓄在这里。

我们临床上怎么样鉴别？医生的手压在患者急结部位上，再突然一下子向患者的髋关节外这个方向拉去，这时候病人一下子就痛的叫起来，这个就是典型的小腹急结。像这样典型的小腹急结，就很容易跟一般的小腹压痛辨别开来。

四、桃仁承气汤解构及演变

这个方子我们前面讲了，它整个结构就是调胃承气汤前面加一个桃仁，后面加一个桂枝，治疗具有调胃承气汤证又兼有瘀血证。大塚敬节、矢数道明在《中医诊疗要览》里边很明确的讲到这个问题。

远田裕正对这个方的构成做了很深的研究。他说这个方，开始是一味大黄，加上甘草构成了大黄甘草基，两味药能够治疗大便闭结，再在大黄甘草基上加一个芒硝，就成了大黄甘草芒硝，大家想想，大黄甘草芒硝是我们前面讲过的什么方？对，就是调胃承气汤。在调胃承气汤的基础上再加桃仁，后面再加桂枝，这样我们就对桃仁承气汤进行解构了。

他甚至讲，桃仁承气汤可能最早的时候，名字是“桃仁大黄甘草芒硝桂枝汤”。再进一步，有了调胃承气汤这个名字的时候，这个方的名字可能叫“桃仁调胃承气汤”，以后调胃两个字不要了，就变成桃仁承气汤。他一个一个如数家珍，慢慢讲来，的确使我们对这个方的整个构成、认识各方面有一种比较深入的理解。

小结

好，今天我们就讲到这里，我们先把这节课做一个小结。

（一）首先我们对康治本第31条“太阳病，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，但少腹急结者，与桃仁承气汤”进行了解读。

（二）解读了以后，我们讲解了《伤寒名医验案精选》里边的一个“热结膀胱，其人如狂”用桃仁承气汤下了以后治愈的，这样一个病例。

（三）再接下去我们围绕着宋本第106条，解读它里面就加进去很多说明的文字，假设这个病在表不解的情况下怎么样？这样的情况我们首先应该解太阳的表证，表证解好了没有怕冷发热这种表证了，我们再用桃仁承气汤治疗小腹急结、其人如狂的这种精神症状。

（四）接下去从方剂解构这个角度，运用远田裕正的《伤寒论再发掘》里面提供的，从一个大黄证，再造成大黄甘草药基证，再变成调胃承气汤证，再进一步变成桃仁承气汤证，整个全过程从简单到复杂，进行了叙述。

好了，这节课我们就讲到这里，谢谢大家，下次再见。