<h3>我们在日常诊疗活动中，不是所有的患者可以按部就班的依照指南、规范去治疗，尤其在基层医院，医生有时候可能面临存在风险的无奈选择，而这种选择需基于患方的信任和理解，记得曾看过一篇文章，主题是给予医生高度信任，患者才能最大程度的获益。最近就有一类似的经历，在此与大家分享，以期学习探讨既有利于患者治疗，又不至使医生和医院陷入被动的方式、方法。</h3> <h3>75岁女性患者，于3天前因轻微外伤入院，经查外伤未造成严重损害，但患者于入院第3天患者在下床活动后突然出现胸闷、气短，晕厥，氧合下降，虽经积极处理，但患者病情进行性恶化，遂转入ICU，行气管插管呼吸机辅助通气，但氧分压仅39mmHg，此时患者已意识丧失，血压需大剂量血管活性药物维持，完善心脏超声等一般检查，高度怀疑大面积肺栓塞，但限于医院条件，CTA、肺动脉造影未开展，患者情况又不允许去行MRA，更不具备转院条件，患者的治疗陷入两难境地，生命危在旦夕。所幸患者家属给予我们高度的信任，我们再次梳理患者资料：1、患者有外伤史，2、患者在活动后突然出现胸闷、气短、晕厥、低血压以及休克，3、心电图有动态改变，4、血浆D-二聚体明显增高，5、下肢深静脉存在血栓，6、重度肺动脉高压，7、PESI分级评分150分，8、排除其他可能引起患者休克及肺动脉高压的原因。在将患者资料综合分析后我们认为大面积肺栓塞诊断成立，没有明确禁忌症，建议溶栓。在充分与其家属沟通后，患者家属接受溶栓治疗。<br></h3> <h3>溶栓之前的各项检查！</h3> <h3>在静脉使用rt-PA两小时后患者血气明显改善，后血流动力学趋于稳定，意识逐渐恢复，但患者并发泌尿系、皮下及穿刺部位的出血，血色素下降，积极纠正贫血并输注新鲜冰冻血浆，3天后患者病情稳定，复查心脏超声显示肺动脉轻度高压。评估后顺利脱机拔管，于第5天转外科继续治疗。<br></h3> <h3>溶栓之后两小时的检查。</h3> <h3>病情稳定转外科治疗。</h3> <h3> 思考：该患者在家属对医生充分信任的前提下治疗效果明显，患者最大获益，家属满意，但如果治疗效果不佳甚至失败，在没有直接肺栓塞证据的情况下进行风险较高的溶栓治疗，我不知道会不会使医院及个人限于被动局面，如果遇到此类情况各位老师会如何决定和选择呢？还望老师们不吝赐教。</h3>