颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第十回 分叶状动脉瘤

天坛吕明手术笔记

身自端方，体自坚硬。
虽不能言，有言必应。
          ——打一用物
这个是贾政念给贾母猜的灯谜，谜底是砚台。“身自端方，体自坚硬”，符合砚台的特征，而“虽不能言，有言必应”，跟砚台何关呢？《红楼梦》里没有解释。百度了一下，原来“有言必应”的“必”跟“笔”谐音，豁然开朗。

我现学现卖也出个灯谜，说：
身自盘旋，体自团圆。
不动则已，一动通关。
          ——打一用物
哈哈！谜底正是弹簧圈，通关的“关”字跟“管”谐音啊！

书归正传，自本回书起开讲各种特殊类型的动脉瘤，首先拿分叶状动脉瘤开涮（栓）。对于分叶状动脉瘤，从栓塞技术上说，我们常用双微导管或多微导管技术，微导管头端塑成不同形状以便进入不同分叶，必要时支架辅助栓塞；从弹簧圈的选择上说，原则上可以把每个分叶当成独立的动脉瘤，根据每个分叶的大小，分别选择相应的弹簧圈成篮、填塞，最后再用小弹簧圈封闭共同的瘤颈。

例1，男，50岁，因突发头痛伴恶心、呕吐12小时于2017年4月3日收入院。查体：颈强三横指，余无阳性体征。头颅CT（2017年4月2日）示SAH：

2017年4月5日行DSA+介入治疗。右颈内动脉造影显示右侧前交通动脉瘤，呈牛角形分叶（左图）；左颈内动脉造影显示左侧大脑前动脉A1段发育稍差（右图）。拟行双微管技术栓塞，无须刻意保全前交通动脉。

右颈内动脉造影三维重建测量，公共瘤颈宽3.0 mm；大分叶3.4 mm×5.8 mm，可作为小型动脉瘤对待；小分叶2.3 mm×2.4 mm，可作为微小动脉瘤对待。 右颈内动脉工作位路图（LAO 3°+CRA 7°）下，第一根Echelon-10微导管（甲管，头端45度预塑形）在Traxcess-14微导丝引导下进入大分叶（红箭）；第二根Echelon-10微导管（乙管，头端塑成C形）进入小分叶（蓝箭）： 经甲管向大分叶内依次填入3枚弹簧圈（MicroPlex 10-3-6-Cosmos Complex，PC-3-6-3D，PC-3-4-3D），第3枚弹簧圈的一个环挤入小分叶： 经乙管向小分叶内依次填入2枚弹簧圈（QC-2-4-3D，QC-1.5-2-HELIX）： 此时两根微导管的管头都退到了瘤颈处，经乙管继续送入2枚弹簧圈（MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1-2-HyperSoft Helical）；经甲管送入最后一枚弹簧圈（MicroPlex 10-1-2-HyperSoft Helical），致密封闭两个分叶的公共瘤颈： 术后右颈内动脉工作位和三维旋转造影显示动脉瘤完全栓塞，前交通动脉保留： 讨论：本手术的基本流程是：栓塞大分叶→栓塞小分叶→栓塞公共瘤颈。两个分叶直径都比较小，因此弹簧圈规格的选择比较保守。双微管技术的应用使得整个栓塞过程行云流水、挥洒自如。

例2，女，64岁，左侧后交通动脉瘤，呈牛角形分叶，其手术过程和弹簧圈的选择详见以往推文：

颅内动脉瘤微导管塑形演义（四）

例3，女，61岁，因突发意识障碍18小时于2019年3月11日收入院。糖尿病、冠心病病史10余年。查体：神志恍惚，躁动，GCS 11分。双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，颈抵抗，四肢肌力检查不合作，双侧病理征未引出。头颅CT（2019年3月10日）示SAH： 2019年3月13日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉造影三维重建显示左侧后交通动脉瘤，呈牛角形分叶；后交通动脉由瘤颈近心端发出，非胚胎性： 测量，公共瘤颈宽5.40 mm，大分叶4.86 mm×6.35 mm，小分叶3.57 mm×4.28 mm，可视为两个孤立的小型动脉瘤，分而治之：

计划支架结合双微导管技术栓塞。6F Navien中间导管在6F长鞘支撑下抵达左颈内动脉破裂孔段。左颈内动脉工作位（LAO 52°）路图下，经Navien送入三套微导管，Headway-21支架导管进入左大脑中动脉；第一根Echelon-10微导管（甲管，头端塑成C形）在Synchro-14微导丝引导下进入大分叶；第二根Echelon-10微导管（乙管，头端塑成猪尾形）进入小分叶：

LVIS支架（3.5-15）辅助下双微管栓塞动脉瘤，先经甲管向大分叶内依次填入5枚弹簧圈（QC-6-15-3D，4-12-HELIX，3-8-HELIX，3-8-HELIX，2-8-HELIX），少量弹簧圈挤入小分叶；再经乙管向小分叶内依次送入3枚弹簧圈（APB-3-8-3D-ES，2-6-HX-ES，1.5-4-HX-ES）；最后继续经乙管送入3枚弹簧圈（APB-1.5-3-HX-ES，1-3-HX-ES，1-3-HX-ES）封闭瘤颈：

术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，后交通动脉壶腹保留：

讨论：双微导管栓塞流程跟上两例如出一辙，不同之处在于本例加用了支架辅助。 例4，女，57岁，因体检行头部MRA发现颅内动脉瘤2天于2011年10月26日收入院。高血压病史5年。查体无明显阳性体征。于11月2日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉造影显示左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，呈牛角形分叶；三维重建测量，瘤颈宽9.0 mm，大分叶7.9 mm×7.8 mm，小分叶3.7 mm×5.7 mm：

计划支架结合双微导管技术栓塞。左颈内动脉工作位（右斜35°）路图下，经8F导引导管送入三套微导管系统，PROWLER SELECT PLUS支架导管在Traxcess-14微导丝引导下进入左大脑中动脉；第一根Echelon-10微导管（甲管，头端塑成C形）送入动脉瘤近心端的小分叶；第二根Echelon-10微导管（乙管，45°预塑形）送入远心端的大分叶：

经甲管向小分叶内填入3枚弹簧圈（QC-4-8-3D，DELTAPAQ 10-3-10-CERECYTE，DELTAPAQ 10-2-8-CERECYTE）： 经支架导管送入EnterPrise支架（4.5-28），跨瘤颈释放于左颈内动脉虹吸部；在支架保护下，经乙管向大分叶内填入7枚弹簧圈（PRESIDIO 10-7-30-CERECYTE，PRESIDIO 10-6-26-CERECYTE，QC-6-20-HELIX，PRESIDIO 10-5-17-CERECYTE，QC-5-15-3D，QC-4-10-HELIX，QC-3-8-3D），并将瘤颈呈马鞍状封闭： 术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞：

讨论：本例跟例3一样，是支架结合双微导管技术的典型示范。

以上四例均为牛角状双分叶的动脉瘤，均使用双微导管技术栓塞瘤腔。对于生姜状、分叶更复杂的动脉瘤，我们甚或用到三微导管技术，详见以往推文：

 三微管栓塞颅内动脉瘤

 后交通动脉瘤合并胚胎性大脑后动脉——多管齐下

有道是：为人性僻耽佳句，语不惊人死不休。非为故作惊人语，日日惊心动魄中。欲知后事如何，且听下回分解！

后记——

你自己旗开得胜马到成功是一番欣喜，看到战友能够出色实现你的锦囊妙计是另一番欣喜：