脑病二科—多学科会诊！

★馨★

2019年10月10日，涉县中医院脑病二科针对一例言语不利伴右侧肢体活动不利的患者进行了本院的多学科会诊，此次会诊我们有幸请到了脾胃病门诊原副院长 李存德副主任中医师，治未病科副主任 张俊英主任中医师，呼吸内科 常俊梅主治中医师，检验科科主任 张凤兰副主任医师，放射科副主任 高梅娟主治医师，医务科科主任 崔贺平副主任中医师及脑病二科全体医师。

周学兵主治中医师汇报病例:患者王立新，男，52岁，农民，主因言语不利伴右侧肢体活动不利2小时于2019-09-11 18:00由急诊以“中风病”收住ICU，于2019-09-18转入我科继续接受住院治疗。既往史：既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病病史，否认吸烟饮酒史。入院时体格检查：T36.6℃ P 68次/分 R20次/分 BP151/105mmHg，嗜睡，被动体位，言语不利，查体尚合作，头颅无畸形，右侧口角略下垂，颈软无抵抗，双肺呼吸音清晰，两肺未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。神经系统专科查

体：嗜睡，构音障碍，大脑高级皮层功能查体欠配合，示齿时右侧鼻唇沟变浅，右侧口角略下垂，伸舌右偏，余颅神经查体未见明显异常，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力适中，左侧肢体肌力V级，肌张力适中，双侧肢体深浅反射对称适中，双侧肢体深浅反射对称适中，右下肢巴氏征、Pussep征阳性，右上肢指鼻试验欠稳准（考虑受肌力影响），右下肢跟膝胫试验欠稳准（考虑受肌力影响），脑膜刺激征阴性，偏瘫步态。辅助检查回报：血常规（2019-09-11）：白细胞 8.85×109/L，中性粒细胞比率 84.3%个，红细胞 4.43×1012/，血红蛋白137.0g/L，血小板 218.0×109/L；（2019-09-16、19)两次复查均未见明显异常。血浆 D-二聚体：（2019-09-11) 0.113mg/L、（2019-09-16) 3.868mg/L、（2019-09-19)2.4mg/L、（2019-09-25）2.3mg/L；离子五项(2019-09-11、19、23 日)均未见明显异常；C 反应蛋白(2019-09-11、19日）均未见明显异常；肝肾功能（2019-09-11、16、19日）均未见明显异常；血气分析（2019-09-13、23日）均未见明显异常；凝血四

项(2019-09-11、19 日)均未见明显异常；头颅 CT（2019-09-11)示：左侧外囊区脑出血（大小约1.9*3.7*3.75cm），右侧基底节区腔梗？；双肺螺旋 CT（2019-09-12）示：考虑两肺炎性病变、增殖性病变；胸膜心包增厚，心影及大血管增大伴钙化影；请结合临床确诊定期复查或增强进一步检查；部分层面存在伪影。头颅+双肺螺旋CT（2019-09-17）示：左侧基底节外囊区脑出血，约21mL。 右侧基底节区腔隙性梗塞软化灶。 两侧胸腔积液。头颅 CT（2019-09-23）示：左侧外囊区脑出血。右侧基底节区腔梗？请结合临床，复查或MRI检查。心脏彩超示：左室舒张功能异常；胸腔彩超（2019-09-19）示：双侧胸腔积液（左侧深约 2.2cm，右侧深约 2.5cm）；胸腔彩超（2019-09-24）示：双侧胸腔积液（左侧深约1.8cm，右侧深约2.7cm）；双下肢动静脉彩超（2019-09-24)：双下肢动静脉未见明显异常。入院后心电监护显示：收缩压波动在 110-150mmHg（患者发病3小时至今收缩压始终低于 140mmHg），舒张压波动在 72-100mmHg（患者发病

3 小时至今收缩压始终低于90mmlHg)；血氧饱和度显示：92%-98%；心电、呼吸监测均未见明显异常。初步诊断：1.左侧外囊区脑出血 2.双侧胸腔积液性质待定。

脾胃病门诊原副院长李存德副主任中医师，对患者进行望闻问切，针对该患者的言语不清伴右侧肢体活动不利，舌质淡、苔白腻、脉滑，中医考虑为：痰湿中阻，治以：涤痰开窍，祛湿通络为法。方用：涤痰汤加减。太子参 10g 陈皮10g 半夏10g 茯苓15g 葶苈子10g 白术10g 竹茹10g 枳实10g 远志6g 石菖蒲6g 胆南星6g 郁金10g 甘草6g 5剂 水煎服 每日一剂。

治未病科副主任 张俊英主任中医师对缺血性卒中和出血性卒中康复介入的时间点、康复项目选择及如何指导患者床上自行康复锻炼等问题进行了详细地讲解，并且将传统康复和现代康复相结合，让患者争取早日康复！

呼吸内科常俊梅主治中医师首先从胸腔积液的常见原因进行了分析，根据患者的症状、体征及相关辅助检查，暂不考虑心源性、肝源性、肾源性、营养不良性、恶性肿瘤性、结核性，患者长期卧床，初步考虑于卧床制动可能性大；且患者血浆D—二聚体升高，建议完善肺部增强CT，暂不排除肺栓塞可能。

检验科科主任 张凤兰副主任医师，针对血浆D-二聚体升高因素从客观因素和主观因素进行了详细讲解，且同意常俊梅主治中医师的观点，暂不排除肺栓塞的可能。

放射科副主任高梅娟主治医师根据脑出血和胸腔积液在CT上的表现进行分析，且对颅内出血总量的计算、血肿占位效应的评估、胸腔积液总量的评估的角度进行讲解，有效提高了临床医生的阅片水平。

医务科科主任崔贺平副主任中医师，针对外囊区脑出血的发病病因及外科手术治疗进行了详细讲解，根据患者症状、体征及相关辅助检查，暂不排除因血管畸形或淀粉样变引起的脑出血，建议完善颅脑MRA检查，明确颅内血管情况。且从多学科会诊平台，有效地提高了临床的技术水平，临床医生应及时完成病历书写，减少医患纠纷。

脑病二科副主任中医师，薛艳慧主任，通过此次MDT，此患者诊疗方案进一步明确，主管医师需完善相关辅助检查。借助此次会诊，对临床医生的临床水平的提高有极大的帮助。

通过此次MDT，临床医生将对脑出血、胸腔积液、卒中康复治疗等多系统疾病有了详细的了解。同时感谢各科主任百忙之中来我科进行病历讨论。