急诊支架何去何从？

sunbo

今日我院收到一位特殊的患者，2天前头晕伴有意识丧失就诊于当地医院，当时意识不清持续了数分钟，伴有头晕症状，未诊治，今日15时行头颅ct检查，过程中出现双眼凝视，言语不清，饮水呛咳，周围性面瘫，随就诊于我院。

ct可看见小脑低密度影，考虑为二天前的病灶。余无明显特殊。

由于发病时间长，没办法静脉溶栓，但是通过病程可以判断患者存在颅内后循环动脉的狭窄，进一步行造影检查。

右侧椎动脉未汇入基底动脉。

左侧椎动脉v4段次全闭塞，狭窄距离pica比较近。

造影过程中患者意识有所加重，同患者家属沟通后准备急诊支架。

麻醉后发现基底动脉闭塞，想想如果保守治疗回病房夜间闭塞，结局多么可怕。

快速使用2.5的球囊扩张

仍然有残余狭窄，小脑后下动脉起始部有所受压。

再次造影发现小脑后下动脉起始部血栓形成，或者斑块挤压。

再次造影发现小脑后下动脉闭塞。使用微导丝跟微导管多次无法开通小脑后下动脉，反而过多的操作让狭窄处也不顺眼了。

而且狭窄处出现充盈缺损，当时考虑血栓或者掀起的内膜。

做到此时，急诊支架放还是不放，放的话进一步挤压小脑后下动脉，不放的话，扩张后内膜损伤会不会急性血栓导致闭塞，如果是弹性回缩的话会不会支架起不来，导致支架内血栓形成。

我们决定推入欣维宁，动态观察血管的情况。来判断到底是狭窄处弹性回缩了，还是形成血栓了，还是内膜掀起来了。

10分钟后，小脑后下部分显影，但是狭窄处有充盈缺损，考虑血栓或者内膜。

这时候选择好的winspan不能使用了，我的对策是选择了一个可以半释放的支架enterprise，首先半释放，如果是弹性回缩，血管形态不好，我可以把支架回收，如果是血栓或者掀起来的内膜，那释放支架肯定血管形态会变好。

半释放造影发现血管形态明显变好，充盈缺损消失。

进一步完全释放支架，发现没有弹性回缩，考虑还是血栓或者掀起来的内膜。但是小脑后下动脉仍然有血栓。

继续观察，再次证实了新鲜血液是最好的溶栓剂，血流改善后，小脑后下动脉明显好转。

术前术后的对比。

患者麻醉苏醒后症状自诉头晕明显好转，凝视麻痹好转，言语也流利了。

急诊支架到底放还是不放，是个有争论的问题。这个患者我感觉我的选择没错，虽然出了一些小状况。麻醉血压波动时基底动脉就闭塞了，可见这个狭窄内皮已经损伤，长血栓的机制已经激活。如果睡觉中闭塞，结局不可想象。至于术中的处理，仁者见仁，智者见智。也许有更好的办法。我还要多谢我的龙兴兄弟的提醒。也谢谢主任的支持，导管室跟麻醉科的付出。周末两天四台急诊手术，也是充实的周末。

太钢总医院神经内科团队7✖️24小时为广大患者服务。