脑卒中患者吞咽障碍的康复护理

兔兔

吞咽障碍的定义：

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。

临床表现：

1.流涎，低头明显。

2.饮水呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽。

3.进食时噎呛，有食物粘着于咽喉内感觉。

4.吞咽后口腔食物残留，伴有吞咽痛。

5.频繁清嗓动作，进食费力，进食量减少

进食时间延长。

6.进食后呕吐，口鼻返流，胸痛、堵塞感。

7.说话声音沙哑，反复发热、肺部感染。

高危人群：

1.引起口咽部吞咽障碍的疾病，如脑卒中、帕金森病、放射性脑病、脑外伤、口咽部器质性疾病、或严重认知障碍。

2.引起食管性吞咽障碍的疾病，如贲门迟缓症、食管瘤、化学损伤、放射性损伤、感染性食管炎、食管手术后或肿瘤等。

常用的筛查评估：洼田饮水试验

洼田饮水试验是床旁检查中的经典，由日本学者洼田俊夫提出的，适用于神志清楚、检查合作的患者，是信度最好的量表之一。

检查方法
患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。
1级（优）能顺利地1次将水咽下
2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下
3级（中）能1次咽下，但有呛咳
4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳
5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下
评定
正常：1级，5秒之内；
可疑：1级，5秒以上或2级；
异常：3～5级

进食方式：

1.治疗性经口进食  根据吞咽障碍评估结果，选择适合患者的稠度

2.置管注食   可选择鼻胃管插管管饲、鼻肠管插管管饲、胃造瘘及间歇性经口（鼻）插管管饲食管

3.肠外营养   不能耐受肠内营养的患者应选择肠外营养

注：吞咽障碍患者宜根据筛查评估结果，结合具体病情，选择适宜的进食方式。

食物选择：

稀流质、浓流质适合口腔准备期，食物质地很软，易咀嚼，如菜泥、水果泥和浓汤。

糊状适合口腔期，食物应有内聚、黏性，例如果蔬泥和湿润、光滑的软食。

半固体、固体适合食管期，食物为软食、湿润的食物，避免高黏性和干燥的食物。

注：临床吞咽困难患者进行康复训练实践中，应首选糊状食物。

进食体位：

坐位或半卧位（大于30度）并低头，低头能减少55%的误吸。

餐具选择：

先用匙面小、难以粘上食物、柄长或柄粗、边缘钝的匙羹，广口瓶瓷碗或边缘倾斜的盘子，有盖及细口或“切口”的杯子。

注意事项：

1.本着先易后难的原则来选择食物，选择密度均匀，有适当粘性而不易松散、不易变形、不易在粘膜上残留的食物，以偏凉食物为宜

2.每次喂食前要评估吞咽功能恢复情况，可试喂少量水，观察患者是否有呛咳，先以2-5ml开始，酌情增加。

3.进食30分钟内不宜翻身、叩背、吸痰等操作，采用半卧位或30度仰卧位，以免出现返流现象。

口腔清洁：

特殊口腔护理：适用于昏迷、危重、鼻饲、口腔疾患和/或术后等患者。

含漱法：可选择常规类、抗生素类或中药等漱口液。适用于洼田饮水试验3级以下或头颈部手术后3日以上的患者。

负压冲洗式刷牙法：适用于昏迷、气管插管、气管切开、洼田饮水试验2级以上或头颈部手术后1-3日患者。

冷热口腔刷洗：采用冷热交替法，冷水水温为0-5摄氏度，热水水温为50-55摄氏度。适用于清醒、生命体征平稳、洼田饮水试验2-5级患者。

口腔护理的目的：保持口腔处于舒适、洁净、湿润状态

吞咽功能训练通过以下视频来学习吧

咽部冷刺激与空吞咽：

用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，每日3次寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射，促进吞咽力度

误吸的预防与处理

误吸的判断：以下清况可能存在误吸

进食过程中，嗓音发生改变、血氧饱和度下降超过3%

吞咽中或吞咽后呛咳

呼吸时，发生痰声和咕咕声

胸部及颈部听诊可闻及异常的呼吸音

突然发生的呼吸困难

进食后气喘、发绀或呼吸停止的窒息表现

低热、发绀、肺部散在湿啰音、严重的低氧血症、影像学检查显示病灶及其周围浸润影等

误吸的预防

1.进食体位：根据情况逐渐抬高床头30-60度，颈部前屈时下颌全部向前伸出。

2.鼻饲喂食应从小剂量开始，由稀到稠，根据个人情况从连续喂养慢慢过渡到间歇管饲，以减少返流和误吸。

3.用增稠剂调配食物，确保安全吞咽。

4.进食前翻身、叩背、将呼吸道痰液、分泌物等吸尽，进食中及时食后30分钟内尽量不吸痰，以免刺激引起呕吐。

5.鼻饲前检查胃管是否在胃内（一般采取胃流回抽方法）及检查胃排空情况、胃残余量。

气管切开套管患者管饲前将气管切开气囊充盈，在管饲后1-2h不要放松气囊。

误吸的处理

1.发现患者出现误吸应立即调整体位，头部偏向一侧，清除口腔和咽喉部的分泌物和残留物。液体颗粒误吸患者，予以拍背使其自行咳出。

2.必要时负压吸引固体颗粒误吸患者，不能自行咳出时快速用力挤压上腹部，迫使膈肌上抬，排出误吸颗粒，协助医生行纤维气管镜检查或环甲膜穿刺