起搏器

Doctor Shi

人工心脏起搏是用人造的脉冲电流刺激心脏，以带动心脏的疗法，是缓慢性心律失常治疗学的重要进展之一。大家已经知道，正常人心跳的发源地位于心脏的窦房结。如果窦房结发生病变，起搏频率减少，或者根本就发不出激动，心跳停止工作，病人就可能死亡。如果窦房结能正常发放冲动，但二级起搏点房室结发生病变，则从窦房结发出的冲动也不能传下心，产生房室传导阻滞，而心室自主性节律又很慢，这时病人也会有生命危险。人工心脏起搏器的出现，给这些患者带来了福音。

起搏器由脉冲发生器、电极及导线、电源3部分组成。电源供应电能，使脉冲发生器发放电脉冲(起搏脉冲)，经导线传到电极，电极与心肌接触而使起搏脉冲刺激心肌，即相当于一个人造的异位兴奋灶，引起心脏兴奋与收缩，即代替了窦房结工作或者直接刺激心室，使其按一定频率收缩，以保证脏器血液供应。起搏器对仍保持兴奋、收缩及心肌纤维间传导功能的心肌起作用，而对心肌兴奋、收缩功能丧失所致的心脏停搏无作用。

埋藏式心脏起搏器 要求小、轻、薄、寿命长、多功能。采用低功耗的集成电路块制成发生电脉冲及控制电脉冲发放规律的电路，用锂电池作电源，一起全密封于钛合金外壳内。寿命可达10年,电极用铂－铱合金,耐

腐蚀。导线一般用镍合金丝和拧成螺旋状，以柔软坚韧之硅橡胶或聚胺酯为绝缘鞘，永久性起搏器绝大多数采用心内膜电极，电极和导线制成导管形式，经静脉插入右心房及右心室，为与心内膜面附着牢靠，电极顶端制

成伞状、倒刺状或螺旋状。少数采用心外膜－心肌电极，电极顶端制成螺旋状，从心外膜面拧入心肌内。

常用起搏器的工作方式可用五个字码表示:

第1个字码表示起搏器刺激哪个心腔，A=心房，V=心室，D=心房和心室双心腔；

第2个字码表示起搏器能感知哪个心腔的自身激动，A=心房，V=心室，D=心房和心室都能感知，O=没有感知功能；

第三个字码表示起搏器感知心脏自身激动后用什么方式反应,T=触发反应,I=抑制反应,D（或T/I）=既有触发反应，又有抑制反应，O=没有反应。

第四个字码表示程序控制的性能，P=有单项程控性能，M=有多项程控性能，O=无程控和频率自适应性能，R=有频率自适应功能；

第五个字码表示抗快速性心律失常的工作方式R=起搏,S=电击，D=起搏+电击，O=无抗心律失常功能。

以上各种心房同步型和房室顺序型起搏方式都属于生理性起搏，由于它保持心房和心室的收缩顺序，其血液动力学效果比单纯心室起搏为优越。

⑧抗快速性心律失常的起搏器。用以治疗以折返激动为机制的反复性心动过速。起搏器感知心动过速后，释放脉冲，以非同步连续刺激、期前刺激、短阵快速刺激、扫描刺激等方式，终止心动过速。主要适用于阵发性室上性心动过速，亦可用于经过严格选择的阵发性室性心动过速。

⑨具有程序控制功能的起搏器。起搏器内具有微处理器，埋入体内后，由体外的程序控制器发出电磁信号，调变起搏器的工作方式及工作参数、频率、刺激强度、脉冲宽度、感知灵敏度、不应期、房室延迟时间、起搏

工作方式等。这样起搏器根据患者的具体情况，施以最适工作方式及工作参数。

埋藏式心脏起搏器工作方式或性能的类型有以下几类。

①固定频率型（或非同步型）心室起搏。起搏器按规定的频率发放脉冲,刺激心室起搏,没有感知功能，对心脏的自身激动没有反应。这种工作方式适用于治疗心室率恒定缓慢的心律失常，以及用于短阵快速刺激。

②心室同步型。又可分为两类:一为R波触发型(VVT)，起搏器按规定的频率发放脉冲刺激心室。如果心室有自身激动(QRS)发生，起搏器能够感知，这自身激动的QRS波触发起搏器,使之立即发放一次电脉冲,但此电脉冲恰好与自身心搏的QRS波同时发生,故心室不能应激。以此触发的脉冲为起点，起搏器重新安排脉冲发放周期。在这次脉冲以后规定的时间内（相当于起搏器规定频率的周期）,若无自身心搏发生,则起搏器发放脉冲刺激心室起搏，以此机制避免起搏器与自身心搏的心律竞争。二为R波抑制型（VVI)，起搏器按规定的频率发放脉冲刺激心室起搏，如果心室有自身激动发生，起搏器能够感知。这自身激动的QRS波抑制起搏器,使下一次脉冲不按原来周期发放，而是从自身激动的 QRS波开始重新安排周期，在此QRS波后规定的时间内(相当于起搏器规定频率的周期),若无自身心搏发生，则起搏器发放脉冲，刺激心室起搏，以此机制避免起搏器与自身心搏的心律竞争。本型应用最广，习惯上称为心室按需起搏器，适用于各种类型的心室率缓慢的心律失常。

③心房同步型。原理同心室同步型一样，把电极置于心房,刺激心房起搏,起搏器又能感知心房的自身波动(P波),而重新安排脉冲的发放周期。感知心房自身激动而触发起搏器立刻释放脉冲者称为心房触发型(AAT),感知心房自身激动而抑制起搏器发放脉冲者称为心房抑制型 (AAI)。这种起搏方式适用于房室传导功能正常的窦率过缓患者。

④心房同步心室起搏型 (VAT)。心房和心室都放置电极，起搏器感知心房激动(P波)，于延迟0.12～0.20s后触发脉冲释放，刺激心室起搏。适用于心房节律正常的房室传导阻滞患者。

⑤心房同步心室按需型 (VDD)。起搏器对心房和心室的激动都能感知,感知心房的自身激动（P波）后，触发脉冲释放，刺激心室起搏，其间延迟约0.12～0.20s。如果在这段时间内,心室有自身激动（下传的QRS波或心室异位搏动）,则起搏器于释放刺激心室的脉冲以前,先感知心室的激动，此心室激动抑制起搏器释放刺激心室的脉冲。

⑥房室顺序心室按需型 (DVI)。心房和心室分别放置电极，每次激动，起搏器发出一对脉冲，分别刺激心房和心室,两者之间有0.12～0.20s延迟时间，保持房室收缩的生理顺序。起搏器能感知心室的自身激动而抑制脉冲释放。若自身心律的 R-R间隔短于起搏器的心房逸搏间期,起搏器不发放任何脉冲。若自身心律的R-R间隔长于起搏器的心房逸搏周期，起搏器首先发放脉冲刺激心房,若起搏的心房激动能下传心室（即P-R间期短于起搏器的A-V延迟时间），则此下传的QRS波抑制起搏器发放刺激心室的脉冲。若心脏的房室传导时间长于起搏器的A-V延迟时间,则起搏器释放刺激心室的脉冲，成为房室顺序起搏。这种起搏器适用于房率过缓伴有房室传导阻滞的患者。

⑦房室全能型 (DDD)。对心房和心室都能刺激，对心房和心室的自身激动都能感知。感知心房自身激动后，触发刺激心室的脉冲,其间有0.12～0.20s延迟时间。感知心室自身激动后抑制释放刺激心房及心室的脉冲。如果在 QRS波后规定的时间内（起搏器的最低频率限度）没有心脏自身的激动,则起搏器释放刺激心房的脉冲,如果在起搏的心房激动后规定的A-V间期内没有QRS波，则起搏器释放刺激心室的脉冲。故DDD型实际上包括了VDD型和DVI型两种工作方式,是治疗病态窦房结综合征合并房室传导阻滞比较理想的起搏方式。