腹膜透析管置入术体表定位小议

马宝梅

腹膜透析导管的置入体表位置选择，是建立通畅腹膜透析通路的一项非常重要步骤。要保持腹膜透析引流通畅，减少置管并发症的发生，就必须熟悉腹部前侧壁的解剖结构，选择最适当的腹透导管置入点。通常放置腹透导管体表皮肤切口选择在正中线或正中线旁脐下3cm处[见张本立，梅长林.透析手册上海科学普及出版社，1994年2月版〕。此法手术简单，易掌握，但后者可能会减少皮肤出口渗漏和腹壁疝，故较常用。此外，身材高的病人切口可选择左旁正中，身材矮的病人可选择右旁正中，对于性生活活跃的病人尚可选择麦氏点对侧左下腹相应位置。

目前，Tenckhoff腹透导管的体表定位常选用以下部位：

（1）脐下2~3cm经左旁正中切口（经腹直肌） 是目前国内较常用的定位方法，它避免了腹壁大血管的走向，植管后透析液引流障碍发生率在10%左右。

（2）脐下2cm经正中穿刺点 该处没有大血管，也没有肌肉组织，因此，穿刺时引起出血的机率较少。

（3）反麦氏点切口在左侧髂前上棘与脐连线中外1/3处。有人认为此部位大网膜分布少而稀疏，被大网膜包裹的机会较少。

（4）髂前上棘与正中线之间的中点 该点通过左侧腹直肌鞘的外侧缘，此处无腹壁大血管，也无太多的肌肉组织，有学者认为可做穿刺法置管点。

（5）耻骨联合上缘8~9cm经左旁正中点 有人采用此体表定位方法植管七百余例，其腹透液引流不畅发生率小于3%。

我们大多采用的是第一种体表定位点，但手术后漂管较多

这个是在一三甲医院腹膜透析管做了两次的，但数日后的发生了透析管移位，目前在我院做血透。

这是一例在西安采用腹膜透析管穿刺植入的，术后20天进液顺利，出液不利，要1-2小时

8月16日，我们为一167㎝高的男性患者做了一例透析管植入术。看这个图片，第一个卡夫位置正好在耻骨联合上9公分。

这是腹腔镜直视下做的手术，腹透管放尖端放在了膀胱直肠凹，离凹底还有4-5㎝。已将近一月了，透析液出入非常顺利。

我们看看传统的定位:

从腹腔镜直视下的维持性腹膜透析置管看体表定位，感觉采用腹正中线脐下3厘米处这种经典法，位置还是太高了，我们以前做了多例都出现同样的情况，以至于现在选择膜膜透析都有心理障碍。

在耻骨联合向上9_13cm， 左侧或右侧旁正中切口法可能更值得推荐。

事实上，从2016年中国指南就开始推荐耻骨联合上9到13公分这个定位。2019最新指南也仅推荐这个定位。

个人感觉耻骨联合上13cm还是有些高，我们这一例是9cm

我们通过一例腹腔镜直视下的腹透管植入术，进一步证明了选择耻骨联合定位比较准确。但是现在还有许多单位仍然采用脐下3cm为入口，实际腹膜透析管尖端没有置入到位，失败率比较高。另外，体表定位与病人身高、胖瘦、腹壁厚度、是否松弛、常喜欢的体位都有关系，而耻骨上定位法受病人身高影响较小。

总之，膜膜透析管尖端移位是腹膜透析最主要的并发症之一，术前导管体表定位非常重要。我自己的一点体位，不妥之处请各位专家斧正。