继发性高血压之原发性醛固酮增多症

谢君艳

3.糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）：常染色体显性遗传病，醛固酮受体在束状带异位表达致束状带增生； 4.原发性肾上腺皮质增生：单侧或双侧肾上腺皮质结节性增生，病因不清，约占1%； 原发性醛固酮增多症临床表现  一.高血压 1.为其最早、最常见的表现； 2.一般呈良性经过，血压逐渐升高，多170/110mmHg； 3.一般降压药疗效较差； 4.表现为头晕、头痛，长期高血压可致靶器官（心、脑、肾）损害。 二.神经肌肉功能障碍 1.阵发性肌无力和周期性麻痹（诱因：劳累、进食高糖，使用失钾性利尿剂、寒冷、腹泻、大汗等），发作频率从每年几次至每日数次不等，先为双下肢，严重时波及四肢，甚至是呼吸肌。 2.阵发性手足搐搦及肌肉痉挛：可与阵发性麻痹交替出现。在低血钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足抽搐不明显，而补完钾以后，可能神经肌肉的应激恢复，手足抽搐变得明显。 三.肾脏表现 1.失钾性肾病：长期大量失钾，肾小管空泡变性，致使浓缩功能障碍，引起多尿、夜尿增多、尿比重低； 2.大量醛固酮使尿钙及尿酸排泄增多，易并发肾石病和尿路感染； 3.长期高血压可致肾动脉硬化引起蛋白尿与肾功能不全。 原发性醛固酮增多症诊断一.早期诊断线索 1.高血压伴低血钾； 2.难治性高血压； 3.低肾素活性型高血压； 4.高血压伴多尿或碱血症； 5.高血压发病年龄轻（≦50岁） 6.肾上腺意外瘤 二.诊断步骤 1.首先明确是否有原醛； 2.确定病因类型。 第一步：明确是否有原醛 1.血液生化检查： A.血钾：大多数血钾低于3.5mmol/L，一般在2-3mmol/L之间，严重病例可更低； B.碱血症：血pH值和二氧化碳结合力为正常高限或稍高于正常； C.血钠：正常高限或稍高于正常。 2.尿液检查： A.常规：尿pH中性或偏碱性、尿比重低、尿蛋白； B.尿钾：普通饮食条件下，血钾低于正常（<3.5mmol/l）, 但24小时尿钾仍大于30mmol/l，提示尿路失钾。 3.醛固酮测定 A.血醛固酮测定：腺瘤升高尤其明显； B. 24小时尿醛固酮测定；注意：原醛出现严重低血钾时，醛固酮分泌受抑制，血尿醛固酮增高可不严重，补钾后醛固酮增高更明显 4.肾素活性及A/PRA比值测定 A.血醛肾素活性测定：受抑制； B. 醛固酮/肾素活性比值（ A/PRA ）：文献报道正常人正常上限为17.8，大于30怀疑原醛，大于50有诊断意义。是很有用的PA诊断工具 注意：肾素活性易受多种因素影响（体位、血容量、钠浓度），基础肾素活性或单次A/PRA 比值不足以排除原醛，可做功能试验提供诊断依据 5.功能试验： A.高钠试验：ALD不受高钠饮食抑制，血钾下降； B. 低钠试验：PRA对低钠饮食无兴奋反应，ALD仍高，血钾可上升； C. 螺内酯试验（安体舒通试验）：ALD受体拮抗剂，用药后血钾上升，血压下降。不能鉴别醛固酮增高是原发还是继发；D. 9α-氟氢化可的松试验：口服1mg/天，共3天，原醛者血尿ALD不受抑制； 原发性醛固酮增多症诊断总结： 1.低血钾伴高尿钾 2.血、尿醛固酮升高且不受抑制因素抑制 3.血浆肾素活性降低且不受兴奋 即基本可以认定确定原醛的存在 第二步：鉴别病因类型 1.临床表现 　　肾上腺皮质肿瘤者通常较特醛者重，原发性肾上腺皮质增生者介于两者之间。GRA有家族史，临床表现较轻。第二步：鉴别病因类型 2.卧立位试验：鉴别醛固酮瘤和特醛症 卧立位试验机理：正常人上午8时卧位至中午12时，血ALD下降，与ACTH节律一致，如果立位4小时，因肾血流量减少，激活RAS系统，ALD分泌增加。 醛固酮瘤患者:产生大量的醛固酮，对RAS抑制力很强； 肿瘤的血管紧张素II受体的数量及亲和力下降；醛固酮不受RAA调控而仍受ACTH影响，ACTH也是下降的，故原醛的醛固酮浓度不升或下降。 第二步：鉴别病因类型 2.卧立位试验：鉴别醛固酮瘤和特醛症 卧立位试验机理： 特醛因ALD分泌量不是很高，立位后肾素分泌增多，增生的肾上腺对肾素敏感增强，导致醛固酮水平增加。 第二步：鉴别病因类型 2.卧立位试验：鉴别醛固酮瘤和特醛症 　　上午卧立位前后血醛固酮浓度变化：90％的醛固酮瘤者立位后血醛固酮无明显变化或下降，少数对肾素有反应，ALD可轻度升高，称肾素反应性腺瘤；但所有的特醛患者，则出现血醛固酮浓度的升高，且大于33%。 3. 速尿试验 通常与立位实验一起做，结果判断与卧立位实验相类似；醛固酮瘤不高或降低，而特醛升高明显>33%； 4. 血、尿18羟皮质酮测定 　　醛固酮瘤患者18羟皮质酮增高，而特发性醛固酮增多症一般不高。 5. 赛庚啶实验 　　赛庚定能抑制醛固酮的分泌，但是醛固酮瘤患者血浆醛固酮无明显改变；而特发性醛固酮增多症则明显下降（30％以上）。 6. 地塞米松抑制试验 　　每天口服地塞米松2mg，醛固酮瘤和特醛者服药后可呈一过性ALD受抑制，但服药2周后ALD不受抑制，又复升高；GRA者血尿ALD一直受抑制。 7. 基因检测 　　PCR方法检测CYP11B1/CYP11B2融合基因诊断GRA 8. 影像学检查 　　CT：首选；MRI、彩超 9. 双侧肾上腺静脉插管分别测ALD 1.非醛固酮所致的盐皮质过多综合征 A.真性盐皮质激素分泌过多综合征 　　特点：17羟化酶缺乏和11B羟化酶缺乏，导致产生大量具有盐皮质激素活性的中间产物（主要为DOC，去氧皮质酮） B.表象性盐皮质激素过多综合征 　　特点：病因主要为先天性的11B羟类固醇脱氢酶缺陷。此酶缺乏使得皮质醇不能被降解为皮质素，从而导致皮质醇与盐皮质激素受体（MR）结合，引起盐皮质激素分泌过多的表现。 2.Liddle综合征 　　特点：常染色体显性遗传疾病，有高血压、低血钾、肾素活性低等表现，但醛固酮亦低，使用安体舒通治疗低血钾无效。主要为细胞钠通道异常激活导致钠重吸收过多导致水钠潴留，高血压等临床表现。 3.继发性醛固酮增多症 特点：同样有高血压、低血钾、高醛固酮血症等表现，但肾素活性高是该病的始动因素。其中原发性肾素增高主要见于肾素分泌性肿瘤，如肾小球旁细胞肿瘤或肾外Wilms瘤或卵巢肿瘤；继发性肾素增高主要见于恶性高血压、肾动脉狭窄、单侧肾萎缩、结节性大动脉炎导致的肾缺血。 原发性醛固酮增多症的治疗 一.手术治疗 1.术前准备： A.纠正电介质紊乱，使血钾恢复正常，心电图低钾表现消 　　失，并适当降压； 　　B.补KCL 4－6g/日，分次口服； C.血压、血钠特别高的宜低盐饮食； D.安体舒通，每次40－60mg，口服3－4次/日。用安体舒 通不必补钾，补钾过程需监测血钾。 E.不宜使用利血平，以免术后血压骤降 二.药物治疗 1.安体舒通：仍是原醛治疗的第一线首选用药 用法介绍： 开始剂量：40－60mg 日服3－4次，一般低血钾可迅速纠正，但高血压需要4－8周；见效后逐渐减药，部分患者40mg即可维持疗效。在控制醛固酮瘤血压血电解质方面疗效远胜于其他药物，特醛则血压控制不理想。 2. 钙离子通道阻滞剂 　　钙离子是多种调节因素刺激醛固酮产生的最后通道。如硝苯地平、氨氯地平等； 3.血管紧张素转化酶抑制剂 　　可使特醛病人醛固酮分泌降低，改善钾平衡，并使血压下降。如卡托普利、依那普利等； 4.赛庚啶：可使特醛者ALD下降，但疗效不确定； 5.酮康唑：阻断ALD合成 6.地塞米松：用于治疗GRA 欢迎咨询地点：南阳南石医院门诊楼二楼全科医学科电话：科室63568947 63876953王超主任：13838989569 张玲燕护士长：13733117631杨寒副主任：13633992050 李新旗主治医师：18937709600 祝明伟主治医师：18695980102 姜飒主治医师：15036282929 王建瑛主治医师：15638969572 吕君主治医师：15003772600 谢闪闪医师：17737013705 谢君艳医师：18203889224