重视房颤，远离脑卒中，再卒中！

襄阳一医 高级卒中中心

　　在中国，每100个人，就有1个房颤患者；75岁以上人群中，每10人，就有1个房颤患者。房颤和中风，一个是心脏的常见问题，一个是大脑的突发事件，两者看似毫无关系，事实并非如此。

近日，我院卒中中心接诊了一位59岁大血管闭塞老年男性患者，及时予以血管开通治疗，可叹的是，这位患者今年5月份也行了血管开通治疗，且术后恢复非常好，是什么原因导致卒中再次发作呢？问题出在哪呢？

第一次住院：2019年5月

余某，59岁老年男性，急性起病。

主诉：因发现言语不清、右侧肢体活动无力2小时由市区120送入我院。

既往：有糖尿病病史。

查体：嗜睡，构音障碍，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧Babinski征阳性。NIHSS评分12分，发病前MRS评分0分。

入院头部CT未见出血性改变。

入院头部CT检查

心电图提示：阵发性心房颤动。

　　患者为醒后卒中，发病时间不确定，现嗜睡、肢体瘫痪严重，头CT未见出血，考虑大血管闭塞，存在静脉溶栓禁忌症，行急诊头颅CTP检查提示左侧缺血区域存在缺血半暗带，与家属沟通病情后，启动血管内治疗，挽救缺血脑组织。

　　脑血管造影检查示左侧大脑中动脉主干急性闭塞，左侧大脑前动脉和左侧大脑后动脉通过软膜支少量代偿缺血区域。

定性诊断：急性缺血性脑卒中 (心源性栓塞型)

定位诊断：左侧大脑中动脉主干急性闭塞

处理措施：ACG评分1级，患者为醒后卒中，头CTP提示存在缺血半暗带，根据最新血管内治疗指南，推荐使用机械取栓治疗。

第一次取栓后可见大脑中动脉主干再通，下干仍闭塞。

第二次大脑中动脉下干取栓，可见显影良好。

取出的暗红色血栓

术后即刻头部CT：左侧缺血区域存在造影剂渗出，不排除梗死后出血可能。

术后7小时复查头CT：左侧基底节区少量出血，积极予以控制血压、调整抗血小板聚集药物等治疗。

术后1天头部核磁检查：左侧基底节区梗死后出血，血管光滑，无狭窄及闭塞情况。

　　出院时，患者言语不清、右侧肢体无力基本恢复正常，患者阵发性房颤，建议脑梗死后出血稳定后，积极予以抗凝治疗，做好卒中二级预防，到心内科房颤门诊随访。

第二次住院：2019年8月

主诉：因突发意识障碍2小时由市区120送入我院绿色通道。

既往：有糖尿病、阵发性房颤、脑动脉取栓病史。

查体：浅昏迷，左侧肢体无自主活动，右侧肢体可见自发活动，双侧Babinski征未引出。NIHSS评分28分，发病前MRS评分0分。

入院头部CT未见出血性改变。

头部CT检查

　　患者突然起病，意识状态差、肢体瘫痪严重，既往有阵发性房颤、左侧大脑中动脉支架取栓病史，未遵医嘱口服抗凝药物，入院头CT检查未见出血，考虑再次心源性脑卒中，有静脉溶栓相对禁忌症，与家属沟通病情后，启动血管内治疗。

急诊头部CTA检查：右侧大脑中动脉主干急性闭塞。

术后2天头部MRA：取栓后，颅内血管未见狭窄及闭塞。

头DWI示右侧额顶叶点状高信号影。

手术取出的大量血栓

　　现患者一般状态可，神情语明，左侧肢体肌力稍差，右侧肢体肌力正常。

文献回顾：

1、2014年中国卒中二级预防指南：对于合并房颤(包括阵发性)的缺血性卒中和TIA患者，推荐使用口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件(I 类，A级)，选择何种药物应考虑个体化因素。

2、2016欧洲 ESC房颤指南：对于有卒中病史的房颤患者，推荐NOACs优先于VKAs或阿司匹林。无论卒中风险如何，不推荐房颤患者单用抗血小板药物。在TIA或卒中后，不推荐OAC和一个抗血小板药物的联合治疗。卒中后启动抗凝药物时机推荐“1-3-6-12法则”。

3、2018 年美国《心房颤动抗栓治疗指南

及专家组报告》指南指出：心房颤动持续时间＞48 h 或持续时间不明的患者行择期电或药物心脏复律，建议在复律前应用管理良好的VKA（INR 2.0～3.0）或NOAC（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班）抗凝治疗至少3 周，不管基线卒中风险如何，建议成功转为窦性心律后继续抗凝治疗（VKA 或NOAC）至少4 周，或以TEE 为导向简化抗凝，而不是不抗凝。

4、2019年AHA/ACC/HRS房颤指南对卒中预防治疗做了以下几点更新：

抗凝适应证为男性CHA2DS2-VASc评分≥2分，女性CHA2DS2-VASc评分≥3分（I类推荐）。相较于2014版指南，本次更新指出对于男性CHA2DS2-VASc 评分为 1 分，女性 CHA2DS-VASc 评分为2分的瓣膜性房颤，可考虑采取抗凝治疗（lI b类推荐），但不再推荐应用抗血小板药物。

除二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者外，均应首先推荐NOAC（ I类推荐）。

对开始NOAC治疗之前，需要同时评估患者肾功能及肝功能，之后至少每年监测1次（I类推荐）。所有NOAC均需根据肾功能调整药物剂量。不推荐严重肝脏损伤的患者服用NOAC。

当存在致命性出血或需要行紧急操作时，可应用idarucizumab 对达比加群逆转药效（I类推荐），可应用andexaneralfa对利伐沙班或阿哌沙班逆转药效（II a类推荐）。

对左心耳封堵的适应证把控依然严格，仅限于卒中风险增加、存在长期抗凝禁忌证的房颤患者（II b类推荐）。

总结

1、这位患者3个月内出现两次大血管闭塞，第一次左侧大脑中急性闭塞，第二次右侧大脑中急性闭塞，虽然经卒中团队介入取栓后，现患者恢复都很好，是不是每次都这么幸运呢？答案肯定不是的，对阵发性房颤的患者，根据目前国内外最新指南，口服抗凝药物预防卒中是必要的，同时患者的依从性也很重要！

2、心源性卒中，栓子以纤维蛋白、红细胞为主，起病突然，病情重，NIHSS评分高，既往有不同动脉分布区栓塞病史，患者侧支循环差，易发生梗死后出血，预后大多不良。

2、房颤的发生可使卒中风险增加4～5 倍，心力衰竭风险增加2～3 倍，死亡风险增加2倍，80% 的心原性缺血性卒中患者合并房颤。因此，规范治疗房颤很重要，目前治疗方法有很多，包括药物治疗，心内科介入射频治疗，心外科手术治疗，各有优缺点。当然，卒中后，抗凝时机的选择也很重要，需参考缺血事件的类型、严重程度和梗死的体积，可参考 1-3-6-12 原则，做到个体化治疗。

　　我们襄阳市第一医院高级卒中中心，7天/24小时，不分节假日，不分双休日，不分白天黑夜，坚守着卒中急救电话，为脑卒中患者的生命保驾护航。

科室简介

　　襄阳市第一人民医院神经内科组建于上世纪9 0年代，蝉联四届湖北省重点临床专科，国家脑防委“高级卒中中心”、中国卒中协会“综合卒中中心”双中心认证，湖北省卒中急救地图定点医院，襄阳市神经内科医疗质量控制中心，中国帕金森影像联盟成员单位，湖北医药学院重点学科，湖北医药学院神经病学硕士授权点，卫生部脑卒中筛查与防治基地，三等甲级综合医院精神心理研究中心，国家863、973计划科研协作单位，中国卒中中心联盟(急性缺血性卒中血管内治疗协作组) ，红手环志愿者单位，湖北省痴呆与认知障碍临床医学研究分中心，襄阳市脑血管临床研究中心，襄阳市神经内科住院医师规范化培训基地，襄阳市帕金森病治疗基地，以雄厚的技术实力、强大的专家人才团队、突出的学科优势及优质高效的服务，享誉鄂西北。

目前拥有7个病区299张床位，分为普通病房、全封闭重症监护病房NICU及神经康复病房，拥有独立的造影室、电生理检查和治疗室及实验室，分设脑血管介入医学组 、神经康复医学组 、帕金森与运动障碍疾病学组 、癫痫与发作性疾病学组 、精神心理学组 、神经重症医学组、神经免疫病理组 ，开设心理睡眠、眩晕、卒中、小儿康复特色门诊及24小时脑卒中急救绿色通道，为广大患者提供更专业更精准的医疗服务，全科共有医护技200余人，医生57人、护士106人、康复技师43人、电生理技师7人、实验员1人。