心脏故事汇117、才35岁的他怎么会变成这个样子？

医海勾沉

患者男，35岁，因为间断言语不清、右侧肢体无力半月就诊于神经科。做检查过程中突发胸闷、大汗，持续数分钟后完全缓解。8年前患者曾出现过一次肢体瘫痪言语不清，诊断为急性脑梗死，经过溶栓治疗后基本恢复正常。3年前出现间断胸闷，并意识丧失一次，被诊断为心脏骤停，不过当时正好在医院发病救过来了，同期发现血压高，最高240/120mmHg。患者长期抽烟、酗酒。第一个问题：一过性肢体无力、言语不清是怎么了？首先想到的是脑血管病-----小中风，又叫短暂性脑缺血发作，但有没有新的脑梗死呢，做个磁共振平扫是很有必要的。结果发现多发性脑梗死。看箭头所示。

接下来我们会问，多发性脑梗死诊断清楚了，肢体无力、言语不清原来是多发性脑梗死所致，有些是新病灶。为什么会这样呢？脑血管检查是必不可少的。先做个性价比最高的磁共振血管成像吧（都是磁共振，看血管看不了有没有脑梗死、梗死在哪个部位，平扫可以看梗死部位但看不了血管）。不查不知道一查吓一跳。整个左侧颈内动脉闭塞了。圈起来的地方可以看到有一根大血管没有了，不见了。正常情况下是左右对称的。

第二个问题，一过性胸闷、大汗，是为什么呢？患者有高血压、抽烟、酗酒、脑血管病等高危因素，虽然心电图没有什么异常，但根据经验冠心病、心绞痛诊断是比较确定的（发病当时的心电图可能会发现异常，但有时候不容易捕捉到）。那么紧接下来就是为什么会心绞痛呢？冠脉痉挛、狭窄、心脏瓣膜病、肥厚性心肌病都是需要考虑的问题，首先必须要明确的就是冠脉血管情况，当然首选冠脉造影检查。造影在这个叫导管室的地方进行。

第三个问题。脑血管磁共振检查发现非常严重的大血管狭窄，接下来是非常有必要进行脑血管造影检查的，以便决定下一步治疗措施的制定。常规心脏造影是通过右桡动脉进行的，通俗讲就是右手腕处，在心内科进行。脑血管检查通常从股动脉进行的，也就是大腿根处，在神经科进行。但经股动脉患者痛苦大、并发症多、实在有太多不便。常规的做法是心内科造完影转到神经科进行脑血管造影，那么能不能同时进行呢？一般医院不行，我们行！我们进行的心脑血管联合造影已经进行了很多了。下图是做完手术后的切口情况。

脑血管造影检查发现左侧颈内动脉闭塞，其他血管也有不同程度狭窄。好在有侧枝循环形成，说白了就是这根血管堵死了，从别处绕了根血管过来。要不是侧枝循环形成，这么大一根血管闭塞了这名患者早就完全偏瘫了。

冠脉造影发现冠脉多发狭窄（箭头所示）

接下来问题又来了。下一步怎么办？心脏用放支架吗？脑血管怎么办？需要手术吗？能放支架吗，需要吗，能搭桥吗，需要吗？如果搭桥，什么时候才是最佳时机？毕竟心脑血管情况还不稳定，心脏能受得了吗？治疗上如何两头都兼顾呢？现阶段我们要注意什么呢？如何最大程度改善患者预后呢？超出我们的“势力范围”，怎么办？太复杂了，很多地方采用的措施就是复杂问题简单化吧，先用用药吧，只要患者能顺利出院就行了，复发了再来呗。那不行，特事特办！大会诊！

最终形成一致意见简单汇总如下。

1、患者年纪轻轻就反复出现脑梗死，罪魁祸首是脑血管狭窄。但不能排除其他地方的栓子脱落所致。

2、脑血管多发狭窄罪魁祸首是长期抽烟、酗酒、高血压以及家族史。

3、这么年轻的高血压，而且非常高，有没有可能是继发性高血压呢？也就是说高血压也是有原因的，需要进一步明确。

4、患者心绞痛考虑主要与血管狭窄有关，但尚有保守余地，暂时不考虑支架植入，并不是看到狭窄就要放支架。

5、脑血管尚需进一步行磁共振灌注，看看有没有明显脑组织缺血，如果有明显异常发现考虑搭桥。

6、患者最重要的两大器官：心脏和脑血管都发生严重问题，二十多岁就出现了急性脑梗塞，三十来岁就发生过心脏骤停，还不断的复发，不能不说是一个悲剧，但悲剧的背后我们能体会到什么呢？提前该检查的查了吗？该吃的药吃了吗？吃的到位不到位？危险因素控制了吗？一串串疑问飘过脑海。

7、早期康复对患者后期恢复、回归社会有着极大帮助。

最后再科普几个小知识。

1、如果突然出现了说话不清、肢体无力、口角歪斜一定要想到脑血管病发作了，首先要弄清楚是脑出血还是脑梗死，如果是急性脑梗死最好的治疗是溶栓治疗和拉栓，但最主要的要求就是时间，越早越好。切记切记。

2、如果突然出现胸痛、胸闷、憋气一定要首先考虑冠心病心绞痛、心肌梗死，尽快就诊，不要耽误，治疗也是抢时间，切记切记。时间就是大脑，时间就是心肌。

3、如果说活不清是一过性的，一会儿又完全正常了，一般称为短暂性脑缺血发作，这时候一般来说是没有脑梗死的，一定要及时救治，不要想着好了呀，岂不知说复发就复发了。但即使时间很短的也可能形成了脑梗死。

4、胸痛胸闷如果为一过性的，多数为心绞痛，与脑血管病类似，也要及时就诊，不要想着我好了呀，岂不知说复发就复发了。复发的最终结果就是急性心梗，不要说您没听说过心梗？就是很容易死人的那个病。这就能明白了。

5、心脑血管病一定要记着查查血管，同时要尽可能找到病因。这是治疗的基础、对于治疗计划的制定、预后的判断、风险评估、预防复发极其重要。

6、任何的手术都有利有弊，只有合理利用才能为患者带来最大收益，比如支架植入、搭桥，一概排斥不好，过度信赖也不行。

7、脑血管也是可以放支架与搭桥的，听说过吧，我们医院熟练开展的。我们还有一招就内膜剥脱，也是一把利剑。

8、心脑血管联合治疗是我院脑中心的一大特色，比如这个经桡动脉联合心脑血管造影就是个例子，患者痛苦小、并发症少、花费也少的多、还不用来回转科。还有就是联合查房，能够集思广益，不光把患者现在情况全面考虑，更多的是考虑到长远未来。这样的考虑可不是哪里都有的。

9、此患者需要三个磁共振检查，不了解的人会说咋会有三个磁共振检查？乱检查！那是你不懂，虽说都是磁共振检查，但检查的目的不同，都是非常需要的，绝对不是乱检查。

10 、最后一点，不是非要血管狭窄很重了才会出现心脑血管病，也就是常说的脑梗死、心绞痛、心肌梗死，也有不少血管好好的得了脑梗死、心肌梗死，说白了只要有症状及早就诊不要想当然想着自己没事，结果错失最佳治疗时机。