颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第六回 未破裂大型动脉瘤

天坛吕明手术笔记

看《哪吒之魔童降世》的时候，吾数次老泪纵横，在哪吒“我命由我不由天”的怒吼声中，吾就想：太乙真人用乾坤圈封印魔丸，像不像吾等用弹簧圈封印动脉瘤？

不蹭哪吒的热度了，继续封印动脉瘤，本回书专封大型动脉瘤：

花开两朵，各表一枝，先表未破裂大型动脉瘤：
例1，女，61岁，因头外伤后行脑CT和MRA发现颅内动脉瘤1周于2017年7月16日收入院。于2017年7月18日行DSA诊断为左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤（垂体上动脉瘤），瘤体12.85 mm×11.03 mm×12.87 mm，颈宽5.81 mm：
2017年7月27日行介入治疗，应用支架结合双微管技术。6F Navien中间导管在长鞘支撑下抵达左侧颈内动脉破裂孔段，工作位路图下，三套微导管分别在ASAHI-14微导丝引导下经Navien送入，PROWLER SELECT PLUS支架导管（红箭）送入左侧大脑中动脉，第一根Echelon-10微导管（45度预塑形，绿线）浅置于瘤腔流入道，第二根Echelon-10微导管（头端塑成大C型，蓝线）深置于瘤腔流出道： 先经两根Echelon-10微导管交替、依次向瘤腔内送入8枚弹簧圈（MicroPlex 18-16-52-Cosmos Complex，MicroPlex 18-12-43-Cosmos Complex，MicroPlex 10-10-36-Cosmos Complex，MicroPlex 10-9-33-Cosmos Complex，MicroPlex 10-9-33-Cosmos Complex，MicroPlex 10-8-25-Cosmos Complex，MicroPlex 10-8-25-Cosmos Complex，MicroPlex 10-8-18-Cosmos Complex）： 此时跨瘤颈释放EnterPrise 4.5-28支架，在支架保护下封闭瘤颈，继续经两根Echelon-10微导管交替、依次送入3枚弹簧圈（MicroPlex 10-7-22-Cosmos Complex，QC-4-8-3D，QC-3-6-3D），完全封闭瘤颈，部分弹簧圈逸入载瘤动脉，呈马鞍状被压在支架外面： 术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉畅通： 术后半年（2018年1月18日）复查DSA未见动脉瘤复发：

讨论：像这种颈内动脉床突段的大动脉瘤，密网支架是绝对适应症。但2017年适值进口Pipeline密网支架在内地断货，而国产Tubridge密网支架尚未上市，所以无奈选择了普通支架辅助栓塞的方案。由于普通支架起不到充分的血流导向和愈合瘤颈的作用，所以瘤腔的致密栓塞是预防远期复发的关键。如何实现瘤腔的致密栓塞？——双微导管技术！两根微导管一浅一深置于瘤腔内，浅者位于瘤腔流入道，深者钩到瘤腔流出道，交替送入弹簧圈，不难实现瘤腔的致密、均匀填塞。该瘤瘤体12.85 mm×11.03 mm×12.87 mm，首枚弹簧圈选取16 mm的超大直径和52 cm的超长长度，输送进瘤毫无阻力，可见对于大型动脉瘤，以动脉瘤短径的1.5倍（11 mm×1.5=16.5 mm）为参考标准选取首枚弹簧圈的直径是合理的。最后封闭瘤颈的弹簧圈部分逸入载瘤动脉，呈马鞍状被压在支架外壁，目的是在瘤颈处形成人工密网的覆盖效应，有利于瘤颈愈合。不妨计算一下栓塞体积比：

动脉瘤体积≈12.85×11.03×12.87×π÷6=955.12 mm3

弹簧圈总体积=55.4+42.71+117.72+6.33+4.02=226.18 mm3

栓塞体积比=226.18÷955.12=23.7%

虽然栓塞体积比没超过30%，但瘤颈的严密封闭使远期效果得到保证。

在这里容我就“大圈技术”多费些笔墨，所谓“大圈技术”，是指始终或大部分用超大超长的弹簧圈来填塞动脉瘤，甚至首枚弹簧圈的直径远超动脉瘤的短径，其原理是大长圈能够紧贴动脉瘤壁向心性折叠、交织、盘旋，不仅有利于瘤腔的致密填塞，同时能在瘤颈处形成足够金属密度的覆盖，其目的仍然是提高动脉瘤的栓塞体积比，降低远期复发率，同时符合中国国情——省钱！所以这是一种具有中国特色的栓塞技术。但此技术伴发动脉瘤破裂的操作风险也是增加的，要求术者有足够丰富的经验，能够通过对弹簧圈输送阻力的准确感触来相应调整微导管头的位置，所以，新手慎用！ 现如今密网支架，包括进口Pipeline和国产Tubridge，已经在国内遍地开花，所以对大型动脉瘤来讲，治疗策略已由原来的普通支架辅助弹簧圈技术演变为现在的弹簧圈辅助密网支架技术，甚至弹簧圈已经不是必需的，只需单纯置放密网支架足矣！换言之，颅内动脉瘤的血管内治疗理念，已由处理动脉瘤本身，发展为载瘤动脉的重塑。但是，至少在以下几种情况，在使用密网支架的同时，仍然有弹簧圈的用武之地：
① 动脉瘤瘤颈过宽，为防止密网支架塌陷入瘤腔，瘤腔内需要填入弹簧圈做支撑；
② “喷射征”，即血流喷射入瘤，填塞弹簧圈有助于预防动脉瘤术后迟发破裂；
③ 动脉瘤形态不规则，有破裂史；
④ 对于大型动脉瘤，辅以弹簧圈填塞瘤腔，有助于促进瘤颈早期愈合。

以下均为弹簧圈辅助密网支架的示例：
例2，女，72岁，因体检行脑MRI和CTA示颅内动脉瘤收入院，于2019年7月30日行介入治疗。术前左颈内动脉造影示左侧垂体上动脉瘤，瘤体13.4 mm×13.9 mm×13.9 mm，颈宽5.3 mm：
左颈内动脉工作位造影动脉早期可见“喷射征”（红箭）： 先经Marksman支架导管跨瘤颈释放密网支架（Pipeline Flex Embolization Device，PED-4.5 mm-16 mm，红箭），再经预置于瘤腔内的微导管依次送入4枚弹簧圈（MicroPlex 18-16-52-Cosmos Complex，MicroPlex 18-14-51-Cosmos Complex，MicroPlex 18-11-39-Cosmos Complex，APB-6-20-HX-SS）： 术后左颈内动脉工作位造影显示“喷射征”消除，瘤颈残留，希望能够尽早愈合： 讨论：头3枚弹簧圈之所以选取Cosmos，是因为该种弹簧圈能够提供更粗的一级螺旋（18系列）和更长的长度，以更经济地提高栓塞体积比，体现了“多快好省”的中国特色。这4枚弹簧圈提供了多大的栓塞体积比呢？让我们计算一下：
动脉瘤体积=13.4×13.9×13.9×π÷6=1355.6 mm3
弹簧圈总体积=55.4+89.38+13.4=158.18 mm3
栓塞体积比=158.18÷1355.6=11.7%

11.7%的栓塞体积比显然达不到致密栓塞的标准，但是，有密网支架作为后盾，栓塞体积比已经不重要了。

例3，女，45岁，因体检行脑MRI和CTA示颅内动脉瘤收入院，于2018年7月15日行介入治疗。术前左颈内动脉造影示左侧垂体上动脉瘤，瘤体13.5 mm×14.7 mm，颈宽10 mm： 左颈内动脉工作位路图下，Traxcess-14微导丝引导Marksman支架导管成袢通过瘤腔，进入远端大脑中动脉： 将Marksman支架导管解袢、拉直： 经Marksman送入密网支架（Pipeline Flex Embolization Device，PED-4.25 mm-30 mm，红箭），并跨瘤颈释放： 经预置于瘤腔内的微导管先后送入5枚弹簧圈（QC-22-50-3D，QC-22-50-3D，QC-20-50-3D，QC-20-50-3D，QC-20-50-3D）： 术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤大部栓塞： 讨论：该例与例2如出一辙，只是瘤体稍大，瘤颈更宽，该例手术看点主要有三：① 采取了更为激进的“大圈技术”；② 因瘤颈宽达1 cm，故选取了30 mm的长支架，以便支架两端锚定更稳固，防止支架陷入瘤腔；③ 对于大型和巨大型动脉瘤，支架导管的成袢和解袢操作是必须掌握的基本技术。因为我们的讨论重点是弹簧圈的选择，所以后两点似乎跑题了，点到为止。 例4，男，36岁，因头痛半年，行CTA示颅内动脉瘤收入院，于2018年4月16日行介入治疗。术前右颈内动脉造影三维重建显示右颈内动脉岩骨段、海绵窦段全程梭形扩张并大动脉瘤形成，瘤体22.6 mm×18.2 mm： Marksman支架导管越过动脉瘤进入右MCA M1段： 释放第一个密网支架（Pipeline Flex Embolization Device，PED-5.0 mm-25 mm，红箭）（本想选用最长的35 mm的密网支架，没有）： 支架释放后明显缩短，只覆盖住右颈内动脉海绵窦段远心端的扩张，支架尾端根本没搭住近心端的大瘤。把Marks导管顺进支架内部，准备叠放第二个支架： 但在放第二个Pipeline支架（5.0-25）时，整个Marksman导管成袢陷入瘤腔，只好将Marksman回撤，将第二个支架（红箭，红线）释放在载瘤动脉近心端。第二个支架和第一个支架（蓝箭，蓝线）隔瘤相望： 将Marksman导管经第二个支架和第一个支架内部引导至右颈内动脉末端，导管在瘤腔内成袢： 将第三个Pipeline支架（5.0-20）经过成袢的导管送入颈内动脉末端后，缓撤导管使成袢拉直： 开始释放第三个支架： 第三个支架完全释放后跟前两个支架桥接成隧道，贴壁不良： Synchro-14微导丝在支架"隧道"内弓背前进、按摩，加强支架间的贴合： 至此，第三个支架（绿线）嵌套在第一个支架（蓝线）和第二个支架（红线）内部，三个支架桥接成隧道，示意图如下： 海底隧道大概就是这么炼成的吧？ 经预置于瘤腔内的Echelon 10微导管填入5枚弹簧圈（QC-22-50-3D，QC-20-50-3D，MicroPlex 18-18-59-Cosmos Complex，MicroPlex 18-18-59-Cosmos Complex，Jasper-10-30-1D），疏松栓塞瘤腔： 术后右颈内动脉三维旋转造影显示动脉瘤大部栓塞： 术后3个半月（2018年8月2日）复查DSA，右颈内动脉三维旋转造影显示动脉瘤愈合，载瘤动脉轮廓基本恢复正常： 讨论：弹簧圈不是我们的焦点吗？为什么密网支架又喧宾夺主了呢？显然，对于大型或巨大动脉瘤的血管内治疗，密网支架已经是绕不过去的话题了；弹簧圈可能也是重要的，但已经沦落到辅助地位了。该例动脉瘤起源于夹层，一长段载瘤动脉的结构均出现异常，填入弹簧圈的目的是固定密网支架和促进夹层愈合。术中除应用到美敦力和MicroVention公司的进口弹簧圈以外，还用到了加奇公司的国产弹簧圈。加奇Jasper弹簧圈是最早的国货产品，值得浓墨重彩写一笔： 花开两朵，各表一枝，本回书表的是未破裂的大型动脉瘤，那么破裂的大型动脉瘤又该如之奈何？下回再表。

鸣谢：加奇公司张扬，赵欣