<h3>硬膜下出血起病多隐匿，临床症状逐渐加重，早期出现反应迟钝 记忆力判断力下降 睡眠增多 嗜睡等（容易忽视及漏诊 误诊），随着出血量增加渐进出现头痛 恶心 呕吐 肢体无力（此时已引起患者及家属重视，就医较及时，救治效果也较好），如出现瘫痪 意识障碍（如不及时救治）提示出血量巨大，会发生脑疝及昏迷甚至死亡。</h3><h3>下面是1例慢性硬膜下出血诊治过程</h3> <h3>患者男性，61岁，进行性反应迟钝 头痛 右侧肢体无力感10余天</h3><h3>查体:神志清楚，言语欠流利，记忆力 计算力略下降，颏胸1.5横指，右侧肌力5-级。</h3><h3>既往糖尿病史8年，血糖维持可。</h3><h3>查头颅CT明确左侧硬膜下出血，出血量约110毫升。</h3><h3>因左侧侧脑室已受压消失，中线偏移＞0.5cm，如不及时穿刺引流易发生脑疝危及生命。</h3><h3>说是迟，那是快</h3><h3>马上定位并选择穿刺点为77.85层面</h3> <h3>充分交代病情，家属当机立断决定微创颅内血肿清除术</h3><h3>穿刺成功，拔出枕芯瞬间</h3><h3>从喷射高度足以得知颅内压力</h3><h3>如不穿刺引流，很有可能发生脑疝危及生命</h3> <h3>首先 用5毫升注射器缓慢抽出约40毫升（加枕芯拔出瞬间喷射出的量，约5毫升），前面计算的出血量约110毫升，理论上可抽出1/3--1/2。</h3><h3><br></h3><h3>随即行盐水等量置换</h3><h3>注意：置换过程中时刻关注颅内外压力平衡，经验3--5管看一次</h3><h3><br></h3><h3>左图为第一管置换液颜色</h3><h3>右图位末管置换液颜色</h3><h3><br></h3><h3>决定结束</h3><h3>夜间间断夹闭引流管</h3> <h3>22小时共引流血性液体200毫升，较充分，颜色淡，复查头颅CT脑回复理想，中线回归，双侧侧脑室对称，决定拔管</h3><h3><br></h3><h3>但仔细阅片发现：穿刺针头端密度升高，疑似出血（考虑穿刺针嵌顿所致）</h3><h3><br></h3><h3>下一步该如何诊治更安全呢？</h3> <h3>既往有糖尿病史，无外伤史，多考虑自发性出血，颅内血管畸形等病变亦可发生硬膜下出血，完善CTA进一步明确。</h3><h3>脑细胞缺氧 缺血5分钟即引起变性 水肿 甚至坏死。</h3><h3>患者病史10余天，入院CT：中线偏移，左侧侧脑室消失，压迫效应非常明显。需完善头颅MRI排查颅内缺血性病变。</h3> <h3>再次复习一下</h3><h3>出血在MRI的表现:长T1长T2，FLAR等信号，DWI低信号</h3> <h3>微创术后第4天，患者无头痛 头晕，右侧肢体无力恢复正常。</h3><h3>与患者交流时对我们的医护人员树了大拇指！</h3><h3><br></h3><h3>但复查头颅CT</h3><h3>穿刺针头端高密度，出血</h3><h3>在治疗出血怎么又有新发出血呢？</h3><h3>是时候分析一下原因了！</h3> <h3>手术第2天决定拔管</h3><h3>边退边置换，置换出2块脑组织</h3><h3>原因分析</h3><h3>1.穿刺针嵌顿</h3><h3>2.置换过程中可能存在用力不当</h3><h3>3.电钻转速及下压力度控制不到位</h3><h3><br></h3><h3>需进一步改善</h3> <h3>事无巨细，细节决定成败！</h3><h3>看似简单的手术其实潜藏很多风险，手术时机的把握 穿刺过程中电钻转速的控制及下压力度 置换时颅内外压力的平衡 穿刺针进退之间 诊疗思路等均可左右手术成败！</h3><h3>临床工作繁杂，如何快速识别硬膜下出血，做到精准救治，为患者解除病痛，减轻负担？需要静心回顾过往病例，温故知新，不断总结，不断进步！</h3>