颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第五回 中型动脉瘤

天坛吕明手术笔记

李白通篇对舞刀弄剑的游侠不吝溢美之词，却在结尾对著经立说的扬雄难掩鄙视之情，这不是典型的文人相轻吗？说起文人，迄今我也不清楚医生到底算不算文人，若说算，医学院校却归属理工类；若说不算，医生却一辈子都要跟文字较劲，不只读文字，还要写文字，不只用汉语写，还要用英语写。

书归正传，继续码字，本回写中型动脉瘤： 例1，女，76岁，因体检发现颅内动脉瘤于2019年7月12日收入院，于7月24日行介入治疗。

术前右颈内动脉造影三维重建示右侧后交通动脉瘤，后交通动脉发达，起自动脉瘤颈近心端：
测量瘤体5.4 mm×7.9 mm，颈宽9.4 mm，呈扁平状： 左椎动脉造影正位基底动脉尖只见双侧小脑上动脉显影，未见双侧大脑后动脉显影，提示为胚胎性大脑后动脉： 右侧颈内动脉工作位（左斜82°+ 汤33°）二维造影显示后交通动脉瘤颈包绕扩张的颈内动脉末端，后交通动脉起自瘤颈近心端，连接胚胎性大脑后动脉： 拟使用支架结合多微管技术，右颈内动脉工作位路图下，Excelsior XT-27支架导管在Synchro-14微导丝引导下经6F Navien中间导管送入右颈内动脉，并超选入右侧大脑中动脉；第一根Echelon-10微导管（头端塑成猪尾形）在Synchro-14微导丝引导下送入瘤腔下部；经XT-27支架导管送入NeuroForm EZ支架（4.0-30），跨瘤颈释放于右侧大脑中动脉M1段-颈内动脉床突段，压住第一根Echelon-10微导管： 第二根Echelon-10微导管（头端塑成C形）在Synchro-14微导丝引导下穿越支架网眼进入瘤腔中部；第三根Echelon-10微导管（直头）在Synchro-14微导丝引导下穿越支架网眼进入瘤腔上部；至此，三根Echelon-10微导管到位： 在支架保护下，经三根不同指向的微导管依次交替填入13枚弹簧圈（QC-7-20-3D,6-20-3D,4-12-3D,3-8-3D,3-8-3D,3-8-3D,3-8-HELIX,2-4-3D,2-4-3D,2-4-HELIX,2-4-HELIX,1.5-4-HELIX,1.5-4-HELIX）： 术后右颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，后交通动脉血流畅通，蒙片可见有几环弹簧圈突入后交通动脉壶腹内，但未影响血流： 术后右颈内动脉正位造影： 讨论：该瘤大小5.4 mm×7.9 mm，颈宽9.4 mm，呈扁平状，包绕扩张的颈内动脉末端，头两枚弹簧圈分别选取7 mm和6 mm的直径，约相当于动脉瘤长径和短径的平均值，可在支架的限制下满意成篮。后续选择较小直径的弹簧圈，经三根微导管交替填入，实现了分区致密填塞动脉瘤的同时保持后交通壶腹和胚胎性大脑后动脉的畅通。之所以使用NeuroForm EZ支架，是因为该支架为开环支架，在口径粗细不均的迂曲动脉内能达到良好贴壁。 例2，女，61岁，因突发昏迷1小时于2014年2月28日收入院。查体：神志模糊，躁动，失语，颈抵抗，左侧自主活动好，右侧稍差，肌力检查不合作。当日脑CT示蛛网膜下腔出血： CTA示左侧垂体上动脉瘤： 2014年3月5日行DSA+介入治疗，术前左颈内动脉造影三维重建显示左侧垂体上动脉瘤，瘤体7.7 mm×9.5 mm，颈宽7.3 mm： 应用支架结合双微管技术，在EnterPrise支架（4.5-28）辅助下，经双微管依次交替送入14枚弹簧圈（QC-7-20-3D,7-30-HELIX,5-15-3D,5-15-3D,4-12-3D,4-12-3D,3-8-3D,3-8-3D,3-8-HELIX,2-8-HELIX,2-8-HELIX,2-6-HELIX,2-6-3D,2-6-HELIX），完全栓塞动脉瘤： 讨论：该瘤大小7.7 mm×9.5 mm，颈宽7.3 mm，首枚弹簧圈选取7 mm的直径，稍小于动脉瘤短径，但第二枚弹簧圈继续选取直径7 mm的二维长圈，头两枚弹簧圈相互推挤、相互缠绕，达到满意成篮。双微管技术的目的是利用管头的不同位置，将弹簧圈输送到瘤腔不同区域，最终实现动脉瘤的致密、均匀栓塞，此乃降低动脉瘤远期复发率之关键。 例3，女，81岁，因突发头痛4小时于2019年2月5日收入院。高血压病史10年；冠心病11年，曾行冠脉搭桥手术；Ⅱ型糖尿病20年。查体：神清语利，颈强2横指，余阴性。当日脑CT示蛛网膜下腔出血： 2月7日急诊行DSA示基底动脉顶端动脉瘤，一期行介入治疗。术前左椎动脉造影三维重建示动脉瘤呈葫芦状，瘤体7.3 mm×7.5 mm，颈宽5.4 mm： 拟行球囊再塑形技术治疗： 左椎动脉正侧位路图下，Asahi-10微导丝携HyperForm 4-7封堵球囊系统经左椎动脉进入基底动脉，微导丝越过瘤开口抵达左侧大脑后动脉P3段，球囊跨瘤开口放置；Traxcess-14微导丝携Echelon-10（直头）微导管超选入瘤腔，管头深达子瘤。未充盈球囊，经Echelon-10微导管送入首枚弹簧圈（QC-3-6-3D），弹簧圈部分挤入子瘤，大部分贴在母瘤后上壁，管头被顶入母瘤： 充盈球囊保护瘤开口，经Echelon-10微导管向母瘤内依次填入4枚弹簧圈（QC-6-15-3D，5-20-HELIX，3-8-3D，2-4-3D） 蒙片看，瘤体两侧仍空虚： 撤出Echelon-10微导管，将其头端热塑成S形，在Traxcess-14微导丝引导下重新超选入瘤腔左前部，填入3枚弹簧圈（QC-2-4-3D，1.5-2-HELIX，1.5-2-HELIX），填塞时球囊未充盈： 再次撤出Echelon-10微导管，在Traxcess-14微导丝引导下重新超选入瘤腔右前部，填入3枚弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX，QC-2-4-HELIX，MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical），填塞时球囊未充盈，此时管头被顶出，准备结束战斗： 术后左椎动脉正、侧位造影显示动脉瘤完全栓塞，基底动脉顶端四分支畅通无阻；蒙片显示致密铸型的弹簧圈团，有两个小环落入基底动脉尖，但位置稳定，不随血流漂动，未影响血流：

讨论：这是一个球囊再塑形辅助下分区栓塞动脉瘤的典型案例，具体思路和手术步骤详见以前推文

 一点都不圆润，接着盘！

简述一下栓塞过程，瘤体7.3 mm×7.5 mm，顶端有子瘤，第1步，填子瘤（红区），应用一枚较小的QC-3-6-3D弹簧圈；第2步，球囊辅助下填母瘤主体（蓝区），并瘤颈成篮，应用到QC-6-15-3D，5-20-HELIX，3-8-3D，2-4-3D四枚弹簧圈；第3步，填母瘤左前部（黄区），应用QC-2-4-3D，1.5-2-HELIX，1.5-2-HELIX三枚微小弹簧圈；第4步，填母瘤右前部（绿区），应用QC-1.5-2-HELIX，QC-2-4-HELIX，MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical三枚微小弹簧圈。因为动脉瘤为破裂性，形态不规整，因此弹簧圈在规格的选择上较为保守，以避免对瘤壁的过度刺激。

例4，女，53岁，因突发头痛伴恶心、呕吐41小时于2018年9月4日收入院，算了，偷个懒不码字了，直接把病历拍照了： 2018年9月12日行介入治疗，左椎动脉造影显示基底动脉顶端动脉瘤，瘤体5.89 mm×7.92 mm，颈宽8.03 mm： 拟T型支架结合弹簧圈治疗： 左椎动脉正位路图下，一根Echelon-10微导管进入左侧大脑后动脉P2段，备放支架；另外两根微导管（Echelon-10+Headway-17）进入瘤腔，各送入一枚弹簧圈（APB-6-20-3D，APB-4-12-3D），圈大部分蓄积在子瘤内，少部分交织在母瘤内成篮： 经第一根Echelon-10微导管送入LEO＋baby支架（2.5-18），使之横行释放在左侧大脑后动脉P1-P2段内，支架尾部覆盖瘤颈左侧半；随后将该微导管在Synchro-14微导丝引导下送入右侧大脑后动脉P2段，备放第二枚支架： 继续经瘤腔内的双微管交替填入5枚弹簧圈（QC-3-8-3D，QC-2-8-Helix，QC-2-8-Helix，APB-2-8-Helix，QC-2-6-Helix），造影可见瘤腔栓塞满意，瘤颈右侧角残留： 撤出瘤腔内的Headway-17微导管，将瘤腔内的Echelon-10微导管在微导丝引导下调整到瘤颈右侧角空虚处： 经预置于右侧大脑后动脉P2段内的Echelon-10微导管送入第二枚LEO＋baby支架（2.5-18），跨瘤颈右侧半释放于右侧PCA P1段-基底动脉上段内，在第二枚支架保护下，向瘤颈右侧角依次送入3枚弹簧圈（QC-2-4-3D，1.5-4-HELIX，1.5-3-HELIX）： 术后左椎动脉正、侧位造影显示动脉瘤完全栓塞，基底动脉尖四分支畅通无阻： 术后半年复查造影未见复发：

讨论：这是一个T型支架辅助下分区栓塞动脉瘤的典型案例，具体思路和手术步骤详见以前推文

 T型支架系列之基底动脉顶端动脉瘤覆灭记

该瘤瘤体5.89 mm×7.92 mm，颈宽8.03 mm，属绝对宽颈动脉瘤，首枚弹簧圈选取6 mm的直径是合理的，后续弹簧圈在T型支架的保护下先后栓塞母瘤主体和瘤颈右侧角。

例5，女性，67岁，因间断头痛2年，体检发现颅内动脉瘤3个月收入院，于2019年8月22日行介入治疗。术前左颈内动脉造影显示左侧前交通动脉瘤：

左颈内动脉三维重建测量，瘤体9.4 mm×9.9 mm×9.5 mm，颈宽7.7 mm，瘤颈整体包绕左侧大脑前动脉A1-A2交界处；A2段直径2.3 mm，A1段直径2.6 mm：

像这种瘤，如果普通支架结合弹簧圈治疗，势必复发率很高，别忘了，我们有新式武器密网支架啊，何足惧哉？拍板了，密网支架结合弹簧圈方案！

6F 90 cm长鞘（COOK）+5F Navien同轴送入左颈内动脉，Echelon-10微导管在Synchro-14微导丝（200 cm）引导下送入左大脑前动脉A1段，在瘤腔内成袢，越过动脉瘤进入远端的A3段，拉直成袢，撤出Synchro-14微导丝（200 cm），将Synchro-14交换型微导丝（300 cm）送入Echelon-10微导管，撤离Echelon-10微导管，留置Synchro-14交换型微导丝于左前动脉内；再用Synchro-14微导丝（200 cm）引导Echelon-10微导管进入瘤腔，管头置于瘤颈处，向瘤腔内依次填入两枚弹簧圈（均为MicroPlex 18-11-39-Cosmos Complex）：

撤出Echelon-10微导管，经预置于前动脉内的交换型Synchro-14微导丝交换入Marksman支架导管，经Marksman导管送入Pipeline密网支架（2.5-18），跨瘤开口释放于左侧前动脉A2-A1段内： 术后左颈内动脉左斜76°造影和蒙片显示动脉瘤部分栓塞，支架位置适宜：

讨论：该瘤既然选用密网支架方案了，就不需要致密填塞瘤腔和瘤颈了。瘤体直径约1 cm，两枚弹簧圈均选用了直径11 mm、长度39 cm的超大超长规格。输送弹簧圈时管头不要深入瘤腔，就在瘤颈处“投送”，以避免弹簧圈突入载瘤动脉内。两枚弹簧圈的一级螺旋均为最粗的18系列，总长度78 cm，其目的是在不增加占位效应的同时，适度填塞瘤腔，有助于促进瘤腔内血栓形成，加速密网支架对瘤开口的愈合效应，也能在一定程度上预防密网支架术后动脉瘤破裂出血的并发症。

那么，大家会好奇，包括我也好奇，这俩大圈能提供多大的栓塞体积比呢？其实既然已经置入了密网支架，动脉瘤的栓塞体积比也就没那么重要了，但还是让我们计算一下，纯属好奇，纯属好奇！

动脉瘤体积的计算就自力更生了，按照多田公式，动脉瘤体积≈长×宽×高÷2= 9.4×9.5×9.9÷2= 442.035 mm3

弹簧圈体积的计算还要麻烦那个神秘的网站  http://www.angiocalc.com
得出这两枚弹簧圈的总体积为77.47 mm3：

则栓塞体积比＝ 77.47÷442.035= 17.5%，看来还真没那么致密，当然，也没必要致密。

最后啰嗦几句，本例手术利用Synchro-14交换型微导丝一通神操作，目的是避免对侧股动脉穿刺再上一根导引导管。无论5F还是6F Navien中间导管都无法同时行进Marksman + Echelon-10两根导管，所以在使用密网支架结合弹簧圈技术的时候，常规应该双侧股动脉穿刺上两套输送系统，一套是Navien系统用于置放密网支架，一套是普通导引导管系统用于栓塞动脉瘤。但5F Navien是可以同时容纳一根Echelon-10微导管和一根交换型微导丝的，采取先栓动脉瘤、后借助预置的交换型微导丝置放密网支架的策略，就避免了常规上两套输送系统的麻烦。

关于中型动脉瘤弹簧圈的选择就讲到这里吧，有道是条条大路皆通罗马，千举万变不离其宗，下回书讲大型动脉瘤。