乳腺钼靶

放射线

一、概述:

乳腺钼靶即乳腺X线摄影，是乳腺疾病的重要检查手段之一，乳腺钼靶与乳腺超声，被公认为乳腺疾病检查的黄金组合。现在除了钼靶和超声，乳腺MRI是最重要的补充检查手段。

这就是我们工作中的乳腺钼靶片

MLO，CC

四个位置分别是:

上面两张是左右内外斜位

下面两张是轴位

其他检查方法还有乳腺CT和乳腺红外线扫描等。乳腺CT因为辐射剂量大，基本很少使用或者不用，但是有时候胸部CT，却可以意外发现乳腺肿块等病变。乳腺红外线扫描好像已经被淘汰了。今天我们主要学习乳腺钼靶的检查技术和影像诊断入门。

小赵:

摄片条件，我们科现在一般是25~35KV

小赵:

50~120MAS

小赵:

条件很低，所以辐射很小

小赵:

我科以前用的是一台GE乳腺钼靶CR，图像清晰度还行，但是乳腺CR有一个很大的缺点，就是在对乳房进行压迫的时候，需要达到设备所需要的压力值以上才能正常曝光，压力值不够的情况下，设备不让曝光，所以患者痛苦相对较大，有时候不能顺利完成检查，甚至有笑着进去，哭着出来的患者。

小赵:

对，CR摄片曝光好像有阈值

小赵:

为什么乳腺钼靶检查非要压迫乳房才能完成检查？这个大家可以想象一下，乳房是一个半球形组织，放在检查台上的时候，整个乳房的厚度是不一致的，中心厚边缘薄，根据X线穿透原理，中心厚的部位射线吸收多，穿透曝光的X线相对少或者弱，周围组织薄，穿透曝光的X线多或者强，这样出来的图像就没法看了对吧？所以我们要人为的给乳房施加一定的压力，让整个乳房呈一个厚度相对均匀一致的组织，这样曝光得到的图像，才能达到诊断要求。

小赵:

后来出现的数字DR摄影，极大改善了CR压迫所需较大压力值的问题，只需要很小的压力，乳腺厚度相对均匀即可完成曝光，极大减少了患者因检查带来的痛苦。

小赵:

二、乳腺摄片体位认识。

小赵:

首先我们一起来认识一下乳腺钼靶摄影的常规体位和几个特殊体位。

常规体位包括CC位和MLO位。CC位又叫轴位或者头尾位，MLO位又叫内外斜位。下面是图示和拍摄体位示范。

小赵:

这个体位是国际通用的好像

小赵:

几乎所有的医院都是常规拍摄这两个体位

小赵:

只是打片的时候排版略有不同

小赵:

有的是轴位在上，有的是斜位在上

上图中左边是CC位的拍摄方法和摆位，右边的图像就是乳腺CC位图像，CC位图像将乳腺划分为外象限和内象限，后面我们会讲到。

摆位要求就是尽可能多包括乳腺组织，乳头置于切线位，不允许出现皮肤褶皱

上图中左边图片是MLO位的拍摄方法和摆位，右边图片是乳腺MLO位图像。这幅图拍摄的是左侧乳房。MLO位图像将乳腺划分为上象限和下象限，后面我们会讲到。

小赵:

虽然我们是搞诊断的，但是我觉得有必要了解一下乳腺摄片的知识

小赵:

乳腺摄片摆位十分重要，且必须达到质控标准，比如两个位置必须将乳头置于切线位，不能有皮肤褶皱，必须将整个乳腺组织和部分乳后脂肪间隙摄于片内，CC位要求将乳房置于图像左右正中，内外侧要包全乳房，MLO位要求将胸大肌摄于片内，乳腺下缘要包于片内，腋下要尽可能多包于片内，方便观察腋下淋巴结情况。

小赵:

有的时候CC为很难将乳头置于切线位，但是MLO位基本都可以做到

小赵:

除了常规的CC位和MLO位之外，还有其他几个特殊拍摄体位，用的相对较多的是局部点压位。

局部点压位的用途是在常规CC位和MLO位上发现可疑结节，但是因为腺体重叠而不确定的时候，采用局部点压使病灶更容易显示。

幸福玫瑰:

点压，放大

小赵:

对的

小赵:

除了点压摄片外，偶尔还会用到侧位，但是用的很少。此外还有乳腺断层X线摄影，目的是看清肿块的边缘形态，更好的观察毛刺和分叶等征象，该项检查开展的单位好像不是很多。

小赵:

乳腺摄片的时间选择，原则上要求尽量安排患者于例假结束后的4到10天，也就是一周左右进行，因为大多数女性都存在不同程度的乳腺增生，如果摄片安排在例假前一周左右进行，乳腺增生患者会有不同程度的增生，乳房会有不同程度的疼痛，这个时候进行乳腺摄片，对乳房加压，会加重患者乳房的疼痛症状，不仅给患者带来精神压力，同时也不能确保检查顺利进行及结束。

小赵:

其次，例假前一周，乳腺增生患者是病变最严重的时候，腺体量及密度均较平时更显致密，这时候摄片，会增加病灶的漏诊几率。所以，常规建议安排患者于例假结束后的4到10天内进行乳腺摄片检查。

小赵:

但是，目前因为科室经济效益的影响，如果安排患者于例假结束后检查，患者因乳腺增生一起的疼痛症状可能会减轻或消失，患者可能放弃检查，对科室会造成一定的经济损失，加上现在使用的乳腺DR摄影，压力范围比较大，轻度的压迫也可以完成检查，这样患者痛苦也小，所以，多数医院好像对患者进行乳腺拍片时间安排上都不够重视。

月影无踪:

检查时间比较重要，一定要问清楚

小赵:

我们不敢预约

小赵:

怕患者流失

小赵:

三、乳腺实质构成分类。

小赵:

根据ACR分类标准，将乳腺实质构成分为4种类型。分别是a脂肪型、b纤维腺体型、c不均匀致密型和d致密型。2013年以前的分类分别是脂肪型、少量腺体型、多量腺体型和致密型，2013年，新版（第五版）的X线乳腺BI-RADS分类标准中，对乳腺实质构成分类做了更新。

30岁以下，原则是做超声

这是不同课件的图片

下面是4种乳腺实质类型的图片展示。

小赵:

这是a型乳腺

小赵:

多见于老年人

小赵:

但是偶尔也见于中青年

小赵:

这种乳腺，发现乳腺肿块是最敏感的

小赵:

一般3mm左右的小肿块都可以看得出来

小赵:

乳腺分型，一定是要用abcd小写字母，不是大写字母

小赵:

因为大写字母有更重要的用途

c类乳腺是最常见的腺体类型

c类见于大多数的中青年女性

日常工作中，不均匀致密类乳腺有两种类型，一种是弥漫不均匀致密和局灶不均匀致密。

这个就是致密类乳腺

是放射科最不喜欢，最头疼的乳腺类型

这种乳腺背景，看片的时候特备耗费时间，需要仔细慢慢的一点点看，一点点找，很容易漏诊

这种乳腺多见于青春期小姑娘

或者乳房特别软的患者

乳腺实质构成分类具有很重要的意义，随着乳腺实质构成从a到d类，乳腺钼靶检查发现病灶的敏感性逐渐降低，像d类致密型乳腺，很多临床能触诊到的肿块，乳腺钼靶却看不到病灶，这时候需要建议临床结合彩超，必要时MRI进一步检查，避免漏诊，引起医疗纠纷。

有人说，在日本，乳腺乳腺钼靶片上讲乳腺实质构成判定为d类致密型乳腺，经医疗鉴定委员会鉴定支持该分类，即使放射科医生漏诊乳腺肿块，也不需要承担相应的法律责任。所以，乳腺实质的ACR分类具有重要的临床意义，该分类，不止应用于乳腺钼靶，同样应用于乳腺MRI检查，只不过4种分类名称叫法稍有区别而已。

四、乳腺病灶的定位。

发现乳腺病灶，必须对病灶进行准确详细定位。乳腺定位，公认的是采用乳腺体表分区法和时针定位法来定位，有时需要二者结合来对病灶进行准确定位。

这是几张乳腺疾病定位参考图片

CC位将乳腺分为外象限和内象限

一般上方的是外象限，下方的是内象限

MLO将乳腺分为上象限和下象限

轴位的好分，以乳头向后方胸壁画一条直线即可

MLO位稍有些不一样

我们用前、中、后1/3

吴老师说的中央区，就是两个垂直的位置，显示病灶均位于乳晕正后方，就是乳晕中央区

其中中央区的前三分之一，叫乳晕后区

我再说一下MLO位

斜位画线有些特殊，不是从乳头向后画垂线

先看这张图

这是错误的划线

这个是正确的划线

是从乳头向胸大肌前缘画一条垂直于胸大肌的直线

上方的是上象限，下方的是下象限

所以乳腺疾病定位一定要说明是哪个象限

比如常见的乳腺癌，好发部位就是乳腺的外上象限

钼靶用钟表的时候少

比如这个病灶，老师们试着定下位

轴位在线上的时候，不是6点就是12点，斜位在线上的时候，不是3点就是9点，

对的，斜位病灶正好位于线上

先看轴位，病灶位于外象限对吧？

完后斜位，病灶位于线上，没法判断是上象限？还是下象限对吧？

所以这个时候就需要用到钟表定位了

看这个图片，左乳和我们日常的钟表是一致的对吧？

但是右乳正好是反的

右乳的外侧是9点，内侧是3点

左乳的内侧是9点，外侧是3点

12 代表上，6 代表下对吧？

回到刚才那个病灶

先确定了是外象限，右乳，那就是6到12点方向

斜位在线上，所以，定位就是9点

刚下那个病灶，描述的时候就可以说右乳9点方向

然后再说前中后哪个区

病灶大致位于后区对吧

所以这个病灶定位就是右乳9点方向后区

还差最后一步

还要从斜位上测量一下病灶前缘距离乳头基底部的距离

假如说是43mm

那么这个病灶最终的定位就是右乳9点方向后区距离乳头基底部约43mm处见一肿块

李老师，把乳腺想成一个钟表，上方正中就是12点，下方就是6点，外侧正中是9点，内侧就是3点，然后CC位就是压扁来看的内外侧，MLO位就是压扁的上下位（内外斜位)[捂脸]，您得空去看一下技术员照片就懂了@李洁，云南德宏医院放射科

只有病灶位于一个位置的线上的时候才用钟表

钟表定位只有12,3,6,9四个定位

其他的都用象限

象限和钟表一般不同时用

再来一个

内上象限近腋尾部。

再来一个

轴位在乳头后方线上呢

右乳圆圈病灶定位

病灶，右乳的定位是12点

定下这个

这个是9点位置，触诊及超声都是9点

时钟是特殊位置。常规分象限

不是三点就是9点，看左右乳腺不同

钼靶分不清囊肿和实性，所以要结合超声和触诊

轴位在线上的时候，不是6点就是12点，斜位在线上的时候，不是3点就是9点，

就像12点和6点的病灶，你想象时钟，12和6在垂直中线，分不出内外，所以，就是位于轴位的中线上，

3点和9点在水平轴线上，分不出上下，所以就是位于斜位的线上