颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第四回 其它部位小动脉瘤

天坛吕明手术笔记

不敢暴虎，不敢冯河。人知其一，莫知其他。战战兢兢，如临深渊，如履薄冰。

——《诗经·小雅·小旻》

温温恭人，如集于木。惴惴小心，如临于谷。战战兢兢，如履薄冰。

——《诗经·小雅·小宛》

两首诗各寥寥二十余字，就有八个字重复，估计搁到今天，根本过不了论文查重这一关。古人的事情咱就不追究了，这里要说的是，战战兢兢，惴惴小心，如临深渊，如履薄冰，分明就是形容偶们在栓塞动脉瘤时的心态啊！

闲言碎语不忽悠，继续收拾动脉瘤。上回讲的是前交通部位的小型动脉瘤，今回讲其它部位的小型动脉瘤。

例4，患者，男，65岁，体检发现右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，于2019年7月30日行介入治疗。

右侧颈内动脉造影三维重建图像如下：

右侧颈内动脉工作位（右斜42°＋瓦23°）测量，瘤颈宽7.7 mm，瘤体3.2 mm×5.8 mm：

工作位平旋90°（右斜132°）测量瘤厚5.6 mm： 右侧颈内动脉工作位二维造影： 支架结合双微管技术栓塞动脉瘤，经Headway-21支架导管送入LVIS支架（3.5-20），跨瘤颈释放于右侧中动脉分叉后中干-M1段内，瘤颈处推成灯笼状，以保护分叉后下干： 在支架保护下，经双微管交替送入7枚弹簧圈（APB-4-6-3D-SS，APB-4-8-3D-SS，APB-2.5-6-3D-ES，APB-2-8-HX-ES，APB-1.5-4-3D-ES，APB-1-4-3D-ES，APB-1-4-3D-ES），分区栓塞动脉瘤：

术后右侧颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，右侧大脑中动脉及各分支血流畅通：

讨论：该瘤大小3.2 mm×5.8 mm×5.6 mm，短径仅3.2 mm，但瘤颈宽达7.7 mm，属于绝对宽颈动脉瘤，甚至接近梭形动脉瘤的形态。头两枚弹簧圈选择4 mm的较大直径，超出了动脉瘤的短径，其目的是在支架的保护下对宽瘤颈提供更多的弹簧圈覆盖。另外，APB弹簧圈都是超软材质的，对于特定动脉瘤选择稍大一些的规格也是安全的。

该瘤最后的栓塞体积比是多少呢？让我们再次登录那个神秘的网站 http://www.angiocalc.com

计算动脉瘤体积：54.42 mm3

计算弹簧圈总体积：15.37+9.38=24.75 mm3 动脉瘤栓塞体积比=24.75÷54.42=45.5%，嗯哼，相当满意了！ 例5，女，71岁，因“突发头痛3小时”于2017年9月16日收入院。高血压病史数年。查体：神清语利（商务印书馆新版《汉语成语小词典》将纳入这个成语），颈强3横指，余阴性。当日脑CT示蛛网膜下腔出血： 2017年9月17日急诊行全脑DSA+介入治疗。右侧颈内动脉造影示右侧后交通动脉瘤，三维重建图像测量，瘤颈宽5.42 mm，瘤体3.40 mm×5.51 mm： 眼尖的同学应该注意到了，我是按照红线测量瘤颈，而不是按照绿线测量瘤颈，为什么？因为红线和绿线的夹角部分是后交通动脉壶腹： 工作位路图下，将LVIS支架（3.5-15）跨瘤颈释放于大脑中动脉起始部和颈内动脉床突上段，在支架保护下，经预置于瘤腔内的Echelon-10微导管依次送入9枚弹簧圈（MicroPlex 10-4-8-Cosmos Complex，MicroPlex 10-3-6-Comos Complex，QC-2-6-3D，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-3-HyperSoft Helical，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，MicroPlex 10-1-4-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical）： 术后右颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞： 术后右颈内动脉三维旋转造影显示动脉瘤完全栓塞，右侧后交通动脉和大脑后动脉（非胚胎性）仍然显影：

讨论：该瘤大小3.40 mm×5.51 mm，颈宽5.42 mm，绝对宽颈，呈倒锥形。首枚弹簧圈直径选取4 mm，超过动脉瘤短径，较大的弹簧圈有利于在支架保护下尽量覆盖瘤颈；最后的6枚弹簧圈均为直径1.5和1 mm的超小弹簧圈，其目的仍然是在小网孔支架的保护下严密封闭瘤颈，特别是要把瘤颈远心角（血流流入道）楔形封闭，这里是动脉瘤最容易复发之处。

在栓塞后交通动脉瘤时，必须要关注患侧大脑后动脉是否为胚胎性，如果为胚胎性，则必须保留后交通动脉壶腹；如果不是胚胎性，则后交通动脉开口是可以封闭的，不需要刻意保留。该患者的患侧大脑后动脉不是胚胎性的，因为术前左椎动脉正位造影可以看到患侧大脑后动脉的显影（红箭）：

当然，栓塞后交通动脉瘤包括前交通动脉瘤的最高境界是，既实现了动脉瘤的致密栓塞，又保留了患者先天性Willis环的完整，嗯哼，本例已臻此境界了！

例6，患者，女，65岁，体检行头部CTA发现右侧垂体上动脉瘤： 2019年8月14日行全脑DSA+介入治疗，术前右颈内动脉造影三维重建测量，瘤颈宽5.29 mm，瘤体4.66 mm×5.75 mm×5.17 mm： 拟行支架结合双微管技术栓塞，Headway-21支架导管在Synchro-14微导丝引导下进入右侧大脑中动脉，第一根Headway-17微导管（头端塑成C形）在Synchro-14微导丝引导下进入瘤腔，重点栓塞流入道（蓝框区域）；第二根Headway-17微导管（头端塑成猪尾形）在Synchro-14微导丝引导下进入瘤腔，重点栓塞流出道（绿框区域）： 跨瘤颈释放LVIS支架（3.5-20）： 在支架保护下，经C形管依次送入4枚弹簧圈（MicroPlex 10-5-22-Cosmos Complex，QC-4-12-3D，Target 360 ULTRA-3-8，MicroPlex 10-2-8-Helical Soft），管头被顶出瘤腔，先行撤离；再经猪尾管依次送入4枚弹簧圈（MicroPlex 10-2-6-HyperSoft Helical，Target 360 ULTRA-2-6，Target 360 NANO-1.5-4，Target HELICAL NANO-1-3），管头也被顶出，准备结束战斗： 术后右颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞：

讨论：该瘤大小4.66 mm×5.75 mm×5.17 mm，颈宽5.29 mm，仍属绝对宽颈动脉瘤，首枚弹簧圈选取直径为5 mm的Cosmos长圈，在支架保护下成篮满意。由于第一根微导管的管头塑成舒缓的C形，故后续弹簧圈在流入道更加密集，最终将瘤颈远心角楔形封闭；第二根微导管的管头塑成更弯曲的猪尾形，其管头钩向流出道，故经第二根微导管送入的四枚小弹簧圈主要是将第一根微导管完成使命后仍相对疏松的流出道致密栓塞。

最后还是计算一下栓塞体积比，动脉瘤体积为72.53 mm3，弹簧圈总体积为43.28mm3，栓塞体积比为59.7%，栓塞体积比如此之高跟瘤颈流入道的楔形栓塞有关，Perfect！

例7，女，45岁，因“颅内动脉瘤开颅夹闭术后4年体检发现新发动脉瘤”于2018年10月19日收入院。4年前因“蛛网膜下腔出血”在某医院诊以“左侧后交通动脉瘤”，行开颅夹闭治疗。今为求复查，门诊行脑CTA示“左侧颈内动脉闭塞、基底动脉顶端动脉瘤”。查体无明显阳性体征。入院后于2018年10月23日行DSA，结果如下。

右颈内动脉造影显示右侧后交通动脉存在（红箭），通过前交通动脉代偿左侧前循环：

左颈内动脉造影显示其床突上段闭塞，考虑跟夹闭有关：

左椎动脉造影显示基底动脉顶端动脉瘤： 左椎动脉造影三维重建测量，瘤颈宽6.92 mm，瘤体4.23 mm×6.16 mm： 右侧大脑后动脉P1段直径1.46 mm，左侧P1段直径2.17 mm： 于2018年10月28日行介入治疗，拟采用右侧后交通动脉入路双侧大脑后动脉横行支架结合双微导管技术，红线和红箭代表支架导管的走行路径，蓝箭指示后交通动脉： 右颈内动脉左斜61°路图下，Echelon-10微导管在Synchro-14微导丝引导下，经右颈内动脉进入右侧后交通动脉： 左椎动脉正位路图下，Echelon-10+Sychro-14继续由右侧后交通动脉行进至右侧大脑后动脉P1段，进而越过瘤开口抵达左侧大脑后动脉P2段内，备放微型支架： 另外两根Echelon-10微导管依次在Synchro-14微导丝引导下，经左椎动脉送入基底动脉顶端动脉瘤的瘤腔，一根为直头，置于瘤腔左侧；另一根头端塑成S形，置于瘤腔右侧，以备分区栓塞动脉瘤： 经第一根Echelon-10微导管送入支架（LEO＋baby 2.5-18），跨瘤开口横行释放于双侧大脑后动脉P1段内，经后面两根预置于瘤腔内的Echelon-10微导管依次交替送入9枚弹簧圈（QC-4-12-3D，QC-3-8-3D，QC-2-4-3D，Perdenser-3-8-3D，Perdenser-2-6-3D，Perdenser-2-4-3D，Target 360 NANO-1.5-2，Target 360 NANO-1.5-3，Target 360 NANO-1-3）： 术后左椎动脉正位造影显示动脉瘤完全栓塞，双侧大脑后动脉血流畅通： 术后正位蒙片显示瘤腔内弹簧圈的铸型、横行于双侧大脑后动脉P1段内的LEO＋baby支架以及4年前开颅夹闭术后留置的动脉瘤夹： 讨论：该瘤瘤体4.23 mm×6.16 mm，瘤颈宽6.92 mm，为绝对宽颈动脉瘤，首枚弹簧圈按瘤体短径选取直径为4 mm的长圈是合理的。瘤体形状扁平，双微管左右开弓最终达到分区致密栓塞之目的。所有弹簧圈均选取三维型号，充分利用了三维弹簧圈随机“觅空”的性能。本例用到了国产泰杰伟业的Perdenser弹簧圈，其规格如下： 捎带提一句，本例用到了一种专用于小动脉（直径≤3 mm）的微型支架——LEO＋baby，由BALT公司出品，其标配输送导管为VASCO＋10微导管，但也可以经Echelon-10或Headway-17等微导管输送，精致不？ 例8，女，71岁，因“体检行颅脑MRA发现颅内动脉瘤2天”于2019年8月18日收入院。高血压病史、冠心病病史、慢性胃炎病史多年。查体无明显阳性体征。8月20日行DSA诊断右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。8月30日行介入治疗，术前右颈内动脉三维重建和工作位造影显示动脉瘤位于中动脉分叉后上干起始部： 右颈内动脉三维重建测量，瘤体3.79 mm×4.43 mm×3.95 mm，颈宽3.69 mm： 右颈内动脉工作位路图下，应用三微管技术栓塞动脉瘤，第①根微导管（Headway-17，直头，蓝线）在Traxcess-14微导丝引导下进入瘤体下缘，管头浅置；第②根微导管（Echelon-10，头端塑成S形，黄线）在Traxcess-14微导丝引导下进入瘤体中央，管头朝向瘤体上缘；第③根微导管（Echelon-14，直头，绿线）在Traxcess-14微导丝引导下进入瘤体下缘，管头深置：

经三根微导管交替填入7枚弹簧圈（每枚弹簧圈的体积来自产品说明书）：
管① → QC-3-6-3D（4.02 mm3）；
管③ → PC-2-6-3D（4.02 mm3）；
管② → QC-2.5-6-HELIX（4.02 mm3）；
管③ → QC-1.5-4-HELIX（2.68 mm3），APB-1-2-HX-ES（1.18 mm3），完成任务，撤出；
管① → APB-1-2-HX-ES（1.18 mm3），完成任务，撤出；
管② → QC-1.5-3-HELIX（2.01 mm3），完成任务，撤出。

术后右颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，蒙片可见中动脉分叉后上干内逸入弹簧圈的几个小环，但位置稳定，不随血流漂动，未阻碍上干血流：

讨论：本回书前四例均使用了支架辅助技术，是时候举一个多微管技术的例子了。本例瘤体最短径3.79 mm，瘤颈宽3.69 mm，显然是宽颈动脉瘤，之所以不采取支架辅助技术，一是因为动脉瘤主要累及的中动脉分叉后上干自中动脉M1段锐角发出，支架导管难以超选；二是患者有慢性胃炎病史，难以耐受双重抗血小板药物。之所以采取三微导管技术，是因为多微管交替送入略小的弹簧圈，更便于调整弹簧圈的分布和稳定弹簧圈的位置，最终实现在保留中动脉分叉后上干的前提下分区致密栓塞动脉瘤。

动脉瘤体积≈ 3.79×4.43×3.95÷2= 33.16 mm3
弹簧圈总体积= 4.02+4.02＋4.02＋2.68+1.18+1.18+2.01=19.11 mm3
动脉瘤栓塞体积比=弹簧圈总体积÷动脉瘤体积=57.6%
那是相当致密了！

关于小型动脉瘤弹簧圈的选择就讲到这里吧，有道是不以规矩不能成方圆，不以六律不能正五音，下回书讲中型动脉瘤。