新乡医保报销流程及报销比例新政策解读

玉树临风

报销

住院

起付

医保

门诊

医疗机构

医院

费用

支付

定点

一、新乡医保报销流程和所需材料

报销范围

医保费用下不予报销情况：

(1)明确由工伤保险基金支付的医疗费用;

(2)交通事故(能提供公安交通管理部门出具肇事方逃逸的相关证明除外)、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的;

(3)应当由公共卫生负担的;

(4)在境外就医的;

(5)法律法规规定的其他不予支付的费用。

报销材料

住院：参保及异地住院证明，所住医院出具的出院证明、诊断证明、住院费用总清单、住院费用发票、住院病历(注明主治医生名字及电话)、身份证原籍及复印件2份(A4纸)、保险证原件及复印件(A4纸，有照片和注册页)。

门诊：《新乡市城镇居民基本医疗保险证》;原始正规门诊收费专用票据;诊断证明;处方、检查检验报告单、治疗单。

二、新乡医保报销比例及相关政策

报销比例

★★★城镇居民

住院医疗费用报销：

起付标准：一级定点医疗机构(含社区卫生服务机构)200元;二级定点医疗机构400元;三级定点医疗机构600元。

住院次数起付标准：在一个医保结算年度内二次及二次以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行。

报销比例：

起付标准以上最高支付限额以下：

(1)在一级定点医疗机构(含社区卫生服务机构)住院，医保基金支付70%，个人承担30%;

(2)在二级定点医疗机构住院，医保基金支付60%，个人承担40%;

(3)在三级定点医疗机构住院，医保基金支付50%，个人承担50%。

外转就医：医保基金按三级医疗机构支付比例降低10个百分点结算。

门诊医疗费用报销：

起付标准：不设最低起付标准。

1、普通门诊：报销比例为60%，最高报销限额为300元。

2、特殊门诊：医保基金报销50%。

3、门诊紧急治疗后住院：符合规定的急诊费用医保基金支付50%。

★★★城镇职工

住院医疗费用报销：

起付标准：一级医院300元;二级医院450元;三级医院800元。

住院次数起付标准：年内第二次及以上住院一级医院260元;二级医院350元;三级医院700元。

报销比例：

一级医院：在职职工报销87%;退休职工报销89%;

二级医院：在职职工报销86%;退休职工报销88%;

三级医院：在职职工报销85%;退休职工报销87%;

注：转诊规定转往本统筹地区以外住院治疗的(包括因公出差、探亲、旅游急诊)，其费用个人负担10%后进入报销基数。

★★★门诊医疗费用报销：

报销比例：

门诊重症慢性病病种：先使用个人账户，个人账户用完后，直接进入统筹基金支付范围，报销比例为在职70%，退休75%。