颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第三回 前交通小型动脉瘤

天坛吕明手术笔记

还记得老谋子导的电影《英雄》吗？里边的秦始皇特别正能量，曰剑术分三层境界，第一层，手中有剑心中有剑，所谓人剑合一；第二层，手中无剑心中有剑，杀敌于无形；第三层，手中无剑心中也无剑，那便是不杀，是和平。

要说导管手术也分三层境界，第一层，手中有管心中有管，那便是临床，救死扶伤；第二层，手中无管心中有管，那便是教学，传道解惑；第三层，手中无管心中也无管，那便是科研，高（kong）屋（zhong）建（lou）瓴（ge）。

于我而言，头两层是江湖，多年来混迹其间摸爬滚打，事了拂衣去，深藏功与名；第三层是仙境，凡人只配四十五度角仰望，从来望不透那里的云山雾罩，修行不够啊！所以，还是让我等凡夫俗子继续转战江湖吧，上回斗的是微小动脉瘤，本回斗小型动脉瘤。

例1，患者，男，45岁，因突发意识障碍14小时于2016年10月23日收入院。高血压病史2年。查体：神志清楚，颅神经征阴性，颈强2横指，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。头部CT示SAH。

2016年10月23日头部CT：

2016年10月24日行DSA，左侧颈内动脉造影正位（左图）示前交通动脉瘤，左侧大脑前动脉A2段双干；右侧颈内动脉造影斜位（右图）示右侧大脑前动脉A1段缺如：

2016年10月26日介入治疗。以右斜24°＋汤14°为工作位，三维重建图像测量瘤体3.61 mm×5.11 mm，颈宽3.27 mm。瘤体呈葫芦状，瘤底部有子瘤形成：

工作位路图下，双微管技术栓塞，先后交替送入7枚弹簧圈（QC-2-6-3D，Orbit GALAXY XTRASOFT-3.5-7.5-Complex，QC-3-4-3D，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，Target 360 NANO-1-2，Target 360 NANO-1-2）： 术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，前交通动脉畅通（画中画为蒙片）：

讨论：该瘤短径3.61 mm，之所以第一枚弹簧圈选择较小的QC-2-6-3D，是希望第一枚圈能够填入瘤底部的子瘤；第二枚弹簧圈通过另外一根微导管送入，选择的是强生公司的Orbit GALAXY XTRASOFT-3.5-7.5-Complex，这枚弹簧圈才是真正用于在母瘤内成篮的弹簧圈。后续弹簧圈根据瘤腔内弹簧圈密度和术者手头阻力酌情选取递减的规格就可以了。最后的两枚NANO微小三维弹簧圈用于严密封闭瘤颈。

本例应用到了三种弹簧圈，一种是美敦力（Medtronic）公司的Axium QC弹簧圈，一种是史赛克（Stryker）公司的Target NANO弹簧圈，一种是强生（Codman）公司的Orbit GALAXY弹簧圈。头两种弹簧圈的规格在前回书中有介绍，Orbit GALAXY弹簧圈的规格详见下图：

例2，患者，男，59岁，因体检发现前交通动脉瘤1周于2017年3月12日收入院。高血压病史18年。15年前有“脑出血”病史，保守治疗，无后遗症。查体无明显阳性体征。颅脑MRI示多发小灶脑梗死并软化灶；MRA示前交通动脉瘤，累及前交通动脉左端，右侧大脑前动脉A1段发育稍细。

2017年3月14日介入治疗。左颈内动脉造影三维重建显示左侧前交通动脉瘤，瘤体4.31 mm×6.33 mm，颈宽5.59 mm：

以右斜6°＋汤24°为工作位行左颈内动脉造影，能够充分暴露瘤体轮廓，以及瘤颈跟前交通动脉的解剖关系：

Solitaire AB支架（SAB-4-15）跨瘤颈置放于左侧大脑前动脉A1-A2段内，在支架保护下，经预置于瘤腔内的Echelon-10微导管依次送入7枚弹簧圈（QC-4-12-3D，PC-3-8-3D，QC-2-6-3D，QC-2-6-3D，QC-2-4-3D，QC-2-6-3D，QC-1.5-2-HELIX）： 术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，前交通动脉畅通： 讨论：该瘤短径4.31 mm，长径6.33 mm，长径接近短径的1.5倍，故首枚弹簧圈直径稍保守地选取4 mm，长度选取该直径下的最长规格12 cm。后续弹簧圈根据栓塞密度和输送阻力选取递减的规格。QC弹簧圈大家已经了解了，是美敦力公司出品的裸弹簧圈；PC弹簧圈同为美敦力出品，它是一种微纤毛生物修饰弹簧圈，生物修饰的目的是促进瘤腔内血栓形成和机化，其规格如下图所示：

本文讨论的重点在弹簧圈，但这里必须要给Solitaire AB支架一个露脸的机会！这个支架堪称神级的存在，它本来是为颅内动脉瘤设计的，却在脑动脉急诊取栓方面大放异彩！Solitaire支架是一种闭环、镍钛合金、激光雕刻支架，具有一侧完全开放的卷曲结构，电解脱前可完全回收：

Solitaire支架在不同口径的血管内有不同程度的重叠，其金属覆盖率从7%-21%不等。个人偏好：在颈内动脉、基底动脉、椎动脉等大口径载瘤动脉内，已不太应用该支架，因为有网眼更小的EnterPrise、LVIS、Neuroform EZ等竞争产品，以及各种密网支架；但在大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉等小口径载瘤动脉内，经常首选Solitaire支架，因该支架通过性卓越，径向支撑力强，在小动脉内重叠后的网眼足够小。当然，目前专用于小动脉的LVIS Jr、LEO Baby等支架也逐渐开始抢占阵地，使得Solitaire支架在小动脉内的地位也受到挑战。

例3，女，46岁，因体检发现颅内动脉瘤1周于2019年7月23日收入院。高血压病史数年。查体无明显阳性体征。MRA提示左侧前交通动脉瘤。入院后行DSA确诊。

2019年7月29日介入治疗。左颈内动脉造影三维重建图像和工作位造影显示左侧前交通动脉瘤，左侧大脑前动脉A2段双干，右侧大脑前动脉A1段发育略差：

左颈内动脉造影三维重建图像，动脉瘤体的立体测量：4.55 mm×7.29 mm×6.78 mm，瘤颈宽3.90 mm：

拟使用支架辅助弹簧圈栓塞技术，左侧A2段（预期支架远端着陆点）直径2.05 mm，左侧A1段（预期支架近端着陆点）直径2.01 mm：

三根微导管（一根Headway-21+两根Headway-17）先后在Synchro-14微导丝引导下，经6F DA中间导管送入左颈内动脉。Headway-21支架导管经左A1段送入左A2段远端，备放支架；一根Headway-17（直头）微导管送入瘤腔左侧；另一根Headway-17（S型头）送入瘤腔右侧。以左斜16°+汤14°为工作位，经Headway-21微导管跨瘤颈释放LVIS支架（3.5-15）：

以右斜11°+汤16°为工作位，在支架保护下，双微管依次交替送入弹簧圈填塞前交通动脉瘤：
→Target 360 ULTRA -4-8（直头）；
→MicroPlex 10-4-12-Cosmos Complex（S头）；
→Target 360 ULTRA-3-8（S头）；
→MicroPlex 10-2-8-Helical Soft（S头）；
→MicroPlex 10-2-8-Helical Soft（直头）；
→QC-3-6-3D（S头，管头被顶出，完成使命）；
→MicroPlex 10-1-4-HyperSoft Helical（直头，管头被顶出，完成使命），
共7枚弹簧圈，完全栓塞动脉瘤：

术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，前交通动脉及双侧A2段畅通： 术后左颈内动脉侧位蒙片（画中画）显示LVIS支架贴壁良好：

讨论：该瘤长径（7.29 mm）超过短径（4.55 mm）的1.5倍，故头两枚弹簧圈的直径均选取4 mm，长度则选取较长的规格8 cm和12 cm。后续弹簧圈的规格根据栓塞密度和手头阻力酌情选取。该瘤的栓塞策略是分区栓塞，双微管管头朝向不一，一个位于瘤腔左侧，一个位于瘤腔右侧，交替送入弹簧圈分区填塞瘤腔。
从术后造影看动脉瘤的栓塞程度已经达到了Raymond Ⅰ 级（完全栓塞），但栓塞体积比到底是多少呢？ 让我们登陆网站 http://www.angiocalc.com/

先计算动脉瘤体积，为117.75 mm3： 再计算弹簧圈总体积，8.76+10.13+4.02+8.11=31.02 mm3：

栓塞体积比31.02÷117.75=26.3%，不够30%，就不敢说致密。从蒙片（画中画）看，确实瘤体右侧角内的弹簧圈（红箭）比较疏松，但由于弹簧圈在瘤颈处的覆盖还是比较致密的，而且有LVIS这种小网孔支架的“帮忙”，相信不会复发，让我们拭目以待将来的随访结果。

在所有颅内动脉瘤中，特别是在破裂性动脉瘤中，从大小上说小型动脉瘤是最常见的类型，从位置上说前交通动脉瘤是最常见的类型。所以本回书的三个病例均为小型前交通动脉瘤。一回书言犹未尽，那就分两回书唠，下回书的主角仍然是小型动脉瘤。