完成急性心肌梗死合并CTO病变的CHlPs（Complex Higher risk Indicated Patients）患者直接PCl术

星元医院心血管内一科

　　王女士，因持续性胸痛15小时，加重伴气短8小时之主诉入院，在15小时前患者出现胸痛伴胸闷，气短伴左上臂放射，当时未予重视，8小时前胸痛加重，呈"压榨样"，时间大于1小时，此后，发作频率增加，遂转我科（有急诊PCl条件）行急诊PCl术，阿司匹林300mg及波立维600mg负荷量服后，立普妥40mg强化治疗。急诊开通罪犯血管。

　　入院时心电图如下提示前壁心肌梗塞

　　化验心肌损伤标志物明显增高，提示心梗处于急性期

　　心脏彩超显示左室前壁运动辐度减低，综上，急性前壁ST段抬高型心肌梗塞诊断明确。

　　2017ESC（欧洲心血管协会）指南关于急诊PCⅠ的推荐等级IC

　　造影显示左前降支近端完全闭塞，供血范围广泛，时间>15小时胸痛症状仍持续，且病情重，手术风险高，指南推荐级别高，与家属商议后仍选择手术，行直接CAG+PCl（经皮冠状动脉介入治疗），开通罪犯血管血运重建。

　　LAD以远完全闭塞，可见血栓，闭塞段呈齐头病变，拟穿刺角度大致如下

　　 送BL3.5guiding到位后，用sion bIue J导丝尝试通过病变，发现血管病变硬，不能通过病变，且易滑入间隔支，在Ryujin1.25×15mm球囊支撑下仍不能通过病变，换用gaia first导丝后在球囊辅助下通过病变到达D1段，用Ryujin1.25×15mm球囊反复扩张狭窄段后拟予尿激酶原（普佑克）直达血管病变的溶栓治疗。

　　0 .9%NS40mI加尿激酶原冠脉内溶栓后LAD近端血栓消失，出现前向血流。患者胸痛缓解，提示血管再通。

　　近端血栓消失，但增生明显，导丝始终不能进入LAD主支，加用Field XT导丝后，以Ryujin2.0×2.0mm球囊支撑下，反复调整位置后导丝进入LAD远端。

　　用Ryujin2.0x20mm球囊预扩张后发现病变硬，近端球囊变形。

　　多次扩张后最终斑块破裂，狭窄程度明显改善。

　　精确定位后LAD7段FlREHAWK2.75×18mm支架植入

　　近段支架定位后LAD6段FlREHAWK3.0×18mm支架植入串联释放。

　　支架连接处支架球囊整形扩张及近端优化

　　最后造影，血管完全开通，管径恢复，血流恢复TlMl三级，症状好转，转入重症监护室，术后即刻心电图ST段下移>50%

　　血管开通前后对比

　　术后心电图，ST段下降至基线，胸痛缓解。

　　术后王女士转往CCU病房，后反复发烧，气短，体温一度>39度以上，心功能差，以NT-proBNP数值表现心衰程度如下图

　　最后，抗感染加用心活素（注射用重组人脑利钠肽）及多种药物纠正心衰等治疗一周后，王女士终于好转出院。

　　心血管内一科成立于1999年，建科以来，追赶超越，勇立潮头，在学科建设、平台搭建、人才梯队等方面取得了显著成绩。率先开通我市首家互联网+远程动态心电诊断云平台，助力我科诊疗诊断再上新台阶。除开展各种心脏病的药物、介入治疗以外，运用冠脉介入手术治疗各种复杂冠心病，心绞痛，心肌梗死，射频电消融术治疗室上性心律失常，食道心电图;食道起搏及超速抑制诊断及治疗难治心律失常，心脏临时、永久起搏器的安装，介入封堵术治疗先天性心脏病等都追赶国内先进水平。目前，学科每年住院病人1500多人，开展冠脉介入治疗术(PCI)200多例，冠脉造影术500多例，先心病封堵术 20多例，临时、永久起搏器植入术30多例，射频消融术20多例。介入诊疗如冠状动脉造影术、急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、冠脉内支架术、 IABP支持下急诊PTCA治疗心源性休克、冠脉支架术后支架内闭塞再次PCI术、冠脉弥漫小血管病变PCI、冠脉PCI后急性心包填塞紧急心包穿刺置猪尾导管引流术、慢性闭塞病变PCI、无保护左主干开口支架术、冠脉多支病变PCI、前降支开口PCI、前降支中段严重迂曲病变PCI、前降支支架术与间隔支PTCA术、前降支闭塞病变PCI、分叉病变行(Reverse crush技术，Mini crush技术，T支架技术，DK Crush) 技术、左主干末端分叉病变(Ⅱ型)cross over技术PCI、心脏永久起搏器(双腔)保护下易化PCI;经导管室间隔缺损封堵术、经导管房间隔缺损封堵术(大房缺)、动脉导管未闭封堵术、缺血性心肌病心脏再同步化治疗(三腔心脏起搏器)、双腔心脏起搏器植入术、单腔心脏起搏器植入术、下腔静脉滤器植入术、房室结双经路射频消融术、预激综合征射频消融术;CAG+双肾动脉造影、心包穿刺置猪尾导管引流术(2500ml血性积液)、双尺，桡，肱及股动脉途径改良技术PCI、心脏瓣膜狭窄球囊扩张术以及心内电生理检查和有创血液动力学监测等多种复杂心脏介入手术。着力拓展心血管病介入诊治范畴，打造心血管科专科旗舰区，为更多百姓谋福祉，守健康。