手足外科近期拇指离断再植案例

手足外科贠医生

人们在日常生活、工作中，不断使用手，在人体疲劳、高强度劳动、精神分散、环境恶劣等情况下，手容易受到损伤，尤其是手指损伤。对于手部离断伤来说，不管哪个指头，有条件的我们都要进行再植。但对于大拇指来说，条件再差再烂我们都要把血管看一看。大拇指对于手来说，功能占到40%到50%，功能非常重要，如果没有大拇指，手的对捏拿东西拿不了，更无法抓握，曾经看过武侠小说中把剑客的大拇指斩下，他就无法再拿剑，可见拇指对日常影响非常大。所以，大拇指离断，即使有一线希望，都要坚决再植。

病例一

中年男性，因“电锯伤致左手拇指离断1小时”急诊入院。患者个人再植愿望强烈，伤情具备再植条件，立即行断指再植术。

入院时离断指体

术前照片

术中按照再植程序给予指骨固定，缝合肌腱，吻合拇指双侧指固有动脉2条、脉4条及双侧指固有神经，罂粟碱针局部注射，温盐水热敷，再植拇指红润，即刻恢复血运。术后常规“抗感染、抗凝血、抗痉挛”治疗。

术后50余天复查，拇指对掌、外展功能恢复，再植指体感觉已开始恢复

术后拇指对捏功能恢复良好

术后11个月随访，拇指能外展，对掌，与其余手指相对，准确而有力地完成握、捏等动作。再植拇指完全满足日常工作生活需要。

病例二

患者中年女性，凌晨约5点钟工作时被压机挤压致伤右手急诊入院，伤情具备再植条件，患者强烈要求再植，启动再植程序。

患者右手为压机挤压致伤，伤时拆除机器才得以将患肢及离断拇指取出。右手拇指离断，多处粉碎性骨折。

X线片见右手多发骨质断裂，其中示指粉碎性骨折。

离断拇指布满淤斑，神经血管抽出，条件差，再植难度大，但拇指功能实在是太重要了，“再差再烂”都要探查血管，病人不抛弃，我们不放弃！立即启动再植程序，为减少再植指体缺血时间，先对离断的拇指进行再植，示指中指克氏针固定，第2掌骨骨折待再植拇指稳定后二期固定。

术后60余天复查

术后60余天复查

术后X线片情况

再植体会：对于手部指体离断并多发伤患者，缩短指体缺血时间，减少离断指体再灌注损伤，尽量对离断指体再植，对于重要的血管一期吻合。骨折等损伤可以二期固定。

病例三

患者中年女性，机器致伤导致左手拇指末节离断1小时急诊入院。离断的拇指条件非常差，此离断属旋转撕拉离断（患者戴手套或机器挤压，同时患者受惊立即缩回手指导致指体被扯掉）。患者个人及家属再植意愿非常强烈，拇指对于手部功能非常重要，即使“再差再烂”，都要找一找血管。如果不冒风险进行再植，患者今后拇指缺少，不光要忍受别人异样的眼光，还对工作对心理影响巨大。不管行不行，都要试一试。

被扯掉的拇指，与骨头“骨肉分离”，仅仅是一层肉壳，看到条件如此糟糕的断指，不禁也要“摇头”

拇指末节指骨裸露，与离断的指体“骨肉分离”

　　术中对离断的拇指进一步显微镜下清创探查，不禁倒吸了一口凉气，条件比想象中还要糟糕，血管破坏严重，神经血管均从组织内抽出。显微镜下慢慢寻找，找到一支条件尚可的动脉弓分支血管，吻合后，再植指体似乎恢复血运，慢慢转红润，但马上就瘪下去了，变得苍白。由于离断指体挤压严重，血管反复痉挛，修剪血管后重新吻合，反反复复3次，经温盐水热敷，罂粟碱针抗痉挛处理，吻合口“勒血”试验证实通血。

“指头远端挤压重，血管反复痉挛，血过不去，放弃吧。

患者：“我想试试，万一成活了呢”

“不报希望，坏死的可能性很大”

患者：给我留住吧，真不行了在拿掉”

第一天：再植指体干瘪，远端灰暗、毛细血管无明显反应。

第二天：再植指体饱满，张力有了，似乎有血运。

第三天：再植指体张力较昨日更好，呈淡红色。

直至第十天，

再植指体成活，度过危险期。

再植术后50天复查情况

目前患者指甲暂未重新长出，待指甲长出，指体外形会更美观。

小结一下：

个人认为：

一是有条件再植修复的，一定再植，“病人不抛弃，我们就不能放弃”，特别是拇指，即便创面复杂，我们也要探查试试，毕竟还是“原配”的好；

一流团队、过硬技术是成功的根本保障！

一定要团队协作得力、主刀技术过硬、工作流程严密。