实例解读AVF减脂式浅表化

金山-麒宁

对于肥胖的透析患者，过厚的皮下脂肪可能导致AVF穿刺困难，此种情况就需要对内瘘静脉进行浅表化。

本例患者为65岁男性，行右上臂肱动脉-头静脉AVF手术已经有10个月，经超声评估瘘静脉直径在5.4-7.1mm，但距离皮肤深度在9-14mm，导致穿刺困难，一直未使用。

浅表化手术一般有两种方式，一种为整体转位浅置，另一种为去脂。考虑转位浅置手术创伤较大，在缺乏神经阻滞支持情况下可能为患者带来较大的精神创伤，故本例患者采取局麻下去脂式浅表化。

为了避免手术切口的疤痕形成，影响到未来AVF的穿刺使用，去脂式浅表化的手术切口有两种形式，第一种采取在瘘静脉旁侧取切口，切口应与瘘静脉位置保持一定的距离。

另一种采取在瘘静脉表面取横切口，从切口位置分别向两边静脉进行分离去脂。

本例手术采取了侧方切口的方式。 

去脂式浅表化手术切口的设计就已经决定了未来的穿刺区域，所以在切口就需要考虑，未来可穿刺段的长度和两个穿刺点的距离。

本例手术术者本人（重庆医科大学附属第一医院血管外科/第三批援巴巴多斯医疗队 傅麒宁），助手巴巴多斯伊丽莎白女王医院普外科Sabia St. John。

切开后首先向瘘静脉方向分离出未来表面皮瓣的厚度，这部分是后续覆盖在瘘静脉上的部分，厚度保持在2-3mm左右。分离得太薄会有导致皮肤坏死风险，但也请注意去脂式浅表化后续难以避免会有不同程度的皮下血肿或积液，所以要把这部分的空间考虑进去。
接下来就可以去除表面的脂肪，直至暴露瘘静脉。该步骤切忌暴力操作导致过多的渗血。脂肪层里还可能藏着很多类似下图这样并不细的小血管，需要妥善的处理。

建议使用电刀控制出血点，但不要盲目使用电刀进行焦土战略，或者引起过多的脂肪液化。

第一段血管表面裸化结束，图中可见一明显分支，予以结扎。

留置纱布填塞远端切口，采取相同手段处理近端切口，分离皮瓣。

去除脂肪完成血管表面裸化。

检查无明显渗血后，缝合切口。若去脂后皮肤明显变多，应切除多余的皮肤，使得空间近可能紧致，不要遗留大的空腔。理论上在内瘘两侧对皮瓣上下脂肪组织进行缝合可以更好地避免空腔，减少未来积液机会，但实际操作较为困难，只能量力而行。

手术去脂范围示意图

为使得皮瓣尽可能贴紧血管避免空腔积液，弹力绷带适当加压包扎是一种可行的方式，但因为条件限制本例患者仅适用局部纱布加压包扎，这种方式其实并不能形成有效的压力闭合空腔，所以强烈建议拟施行该手术时应准备绷带。

术后一周随访，超声可以看到明显的皮下积液。嘱患者局部热敷处理。如果有红外之类的，应该照照效果也不错。

术后17天，患者成功使用AVF完成透析。

去脂式浅表化优点是操作简单容易掌握，手术创伤小，手术时间短（15-20分钟）；但缺点是很难避免地术后积液和血肿可能会影响效果，并且延长等待使用时间；后续护士穿刺使用可能会更倾向于采用区域穿刺，可能会影响预后。

目前国外有一种穿刺引导器，专门针对静脉位置偏深的情况，不需对静脉进行浅表化处理，依靠引导器进行钝针扣眼穿刺，是一种很好的解决思路。

最后上个巴岛风景镇楼。