颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第二回 微小动脉瘤

天坛吕明手术笔记

明有奇巧人曰王叔远，能以径寸之木，为宫室、器皿 、人物，以至鸟兽、木石，罔不因势象形，各具情态。尝贻余核舟一，盖大苏泛赤壁云。

通计一舟，为人五；为窗八；为箬篷，为楫，为炉，为壶，为手卷，为念珠各一；对联、题名并篆文，为字共三十有四；而计其长曾不盈寸。盖简桃核修狭者为之。嘻，技亦灵怪矣哉！

—— 魏学洢《核舟记》

老王雕得了桃核，却写不出《核舟记》；老魏写得出《核舟记》，却雕不了桃核。所以还是外科大夫无敌啊，既能做手术，又能写记录。

关于颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择，第一回讲的是基本原则和基本理论，算是概述；后面几回将以病例报告的形式条分缕析，算是各论。先讲微小动脉瘤。 例1，女，67岁，因突发意识丧失1个半小时于2019年10月4日收入院。查体：浅昏迷，双侧瞳孔圆形等大，直径3 mm，光反应灵敏。疼痛刺激四肢未见活动。双巴氏征（+），脑膜刺激征（-）。发病当日头颅CT示蛛网膜下腔出血（SAH）： 10月5日行DSA+介入治疗。左侧颈内动脉二维造影和三维重建图像显示微小前交通动脉瘤（红箭）；左侧大脑中动脉M1段闭塞，局部烟雾血管形成，闭塞处的突起可能为狭窄后扩张（蓝箭）。结合CT的出血表现，考虑前交通动脉瘤为SAH的责任病变，瘤颈窄，拟行单微导管栓塞。 左颈内动脉造影三维重建测量，瘤体1.75 mm×1.99 mm×1.75 mm，颈宽1.01 mm： 栓塞微小窄颈动脉瘤时，微导管的精准塑形非常重要，图示根据动脉瘤的解剖路径将Headway-17微导管头端塑成猪尾形： 工作位（左斜4°+瓦氏位23°）路图下，Headway-17微导管在Synchro-14微导丝引导下，经预置于左颈内动脉内的6F Navien中间导管送入，超选入左大脑前动脉A1段，管头抵达瘤颈内： 小视频显示微导管超选动脉瘤的过程，可见微导管塑形塑得好，超选再小的动脉瘤也轻车熟路、信马由缰： 工作位路图下，缓慢填入第1枚弹簧圈（APB-1-3-3D-ES）： 填入第2枚弹簧圈（APB-1-1-HX-ES）： 填入第3枚弹簧圈（APB-1-1-HX-ES），尾丝杵在瘤颈处： 填入第4枚弹簧圈（APB-1-1-HX-ES），瘤颈封闭，尾丝甩入前交通动脉内： 解脱第4枚弹簧圈后，准备结束栓塞，在Synchro -14微导丝支撑下缓慢撤出Headway-17微导管： 术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，前交通动脉畅通： 术后次日查房，患者神志清醒，语言流利，四肢活动正常。

讨论：该瘤大小1.75 mm×1.99 mm×1.75 mm，并有一“高尔夫球座”样细颈，是美敦力Axium Prime超柔弹簧圈（规格详见上回书）的绝佳适应症。共用4枚弹簧圈，直径均选用最小的1 mm，目的是尽量减少弹簧圈的输送对动脉瘤壁的刺激，人衔枚马裹蹄，神不知鬼不觉，蚕食掉这个微小动脉瘤。整套操作难点有二，一是微小动脉瘤的超选，需要借助微导管的精准塑形；二是狭长瘤颈的处理，需要借助收尾弹簧圈的精准走位。好像我不适合打高尔夫球，出于职业习惯，我一挥杆，指定连球带座一锅端！

最后让我们计算一下栓塞体积比，登录网站
 http://www.angiocalc.com
计算动脉瘤体积为3.19 mm3： 计算弹簧圈总体积为3.55 mm3：

咦？为什么栓塞体积比竟然超过了100%？看来，动脉瘤是被弹簧圈撑大了！

例2，男，77岁，因“突发头痛3天”于2017年7月18日收入院。既往高血压、慢性支气管炎等病史。神经系统查体无明显阳性体征。

2017年7月15日CT显示SAH：

2017年7月20日DSA显示左侧后交通动脉瘤，瘤体1.74 mm×3.30 mm，颈宽2.12 mm，瘤底有微小子瘤；左侧胚胎性大脑后动脉。左颈内动脉工作位造影、三维重建和右椎动脉正位造影如下： 2017年7月22日全麻下行介入治疗，单微导管填塞（Echelon-10，头端塑成C形），依次填入3枚弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX，Target 360 NANO-1-2，Target 360 NANO-1-2）： 术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，后交通动脉畅通：

讨论：本例动脉瘤瘤体1.74 mm×3.30 mm，颈宽2.12 mm，属于相对宽颈微小动脉瘤。首枚弹簧圈直径1.5 mm，略小于瘤体短径。后续两个弹簧圈直径均为1 mm，这也是各厂家所能提供的最小直径的弹簧圈。因动脉瘤为相对宽颈，填塞时要注意弹簧圈的稳定性，防止逃逸。

本例应用到了两种弹簧圈，一种是美敦力（Medtronic）公司的Axium弹簧圈，一种是史赛克（Stryker）公司的Target弹簧圈。前者的详细规格见第一回，后者的详细规格如下：

例3，女，65岁，体检时行脑CTA发现颅内动脉瘤，无症状。
2018年3月5日行DSA示右侧后交通动脉瘤，瘤体2.5 mm×4.7 mm，颈宽2.0 mm：

2018年3月8日全麻下行介入治疗，使用球囊再塑形技术，以HyperGlide 4-15封堵球囊保护瘤开口，经Echelon-10微导管向瘤腔内依次送入3枚弹簧圈（Target 360 ULTRA-2-6，QC-1.5-2-HELIX，Target 360 NANO-1-1）：

术后右颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞： 术后7个多月复查造影显示动脉瘤未复发：

讨论：对于经筛选的宽颈动脉瘤，球囊对瘤颈的保护作用并不亚于支架。应用球囊再塑形技术时，微导管的管头插入瘤腔不宜过深；有时为保证管头的适度摆动和回踢，球囊不见得完全充盈，以免固定管头过牢，目的就是防止管头或弹簧圈穿破动脉瘤壁。该瘤短径2.5 mm，首枚弹簧圈的直径略为保守地选取2 mm。该瘤长径4.7 mm，超出短径的1.5倍，所以首枚弹簧圈的长度选择了较长的6 cm。

例4，男，65岁，因突发头痛、呕吐4小时于2015年11月17日收入院。糖尿病病史10年。查体：颈抗，余无明显阳性体征。

发病当日CT示SAH：

2015年11月18日行DSA+介入治疗。
左颈内动脉造影显示左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，瘤体1.71 mm×2.22 mm，颈宽2.21 mm：

在LVIS JR（2.5-17）支架辅助下，经Echelon-10微导管依次向瘤腔内填入4枚可脱弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，MicroPlex 10-1-2-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1-1-HyperSoft Helical）： 术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉各分支畅通： 讨论：LVIS JR支架是可以通过Headway-17或Echelon-10等微导管输送的小型支架，尤其适用于远端动脉瘤。该动脉瘤短径1.71 mm，首枚弹簧圈的直径稍保守地选择了1.5 mm。一般首枚弹簧圈都选择三维型，以便在瘤腔内稳定成篮，但当时是2015年，1.5和1的微小弹簧圈国内还没有三维型的，只有二维型。现在这种微小弹簧圈各公司都已有三维型出品了。

本例除应用到美敦力公司的弹簧圈以外，还应用到MV（MicroVention）公司的弹簧圈，其详细规格如下（表中未纳入HyperSoft 1-1，1-2，1-3，1-4）：

题外话：该患者系友邦大使馆武官，手术如此成功，都没请我们搓一顿朝鲜冷面，差评！

例5，男，66岁，因突发头痛、呕吐1小时于2018年9月11日收入院。高血压病史数年。查体：颈抗，余无明显阳性体征。

发病当日CT示SAH： 2018年9月15日行DSA+介入治疗。右颈内动脉工作位造影示右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，瘤体2.19 mm×2.44 mm，颈宽2.37 mm： 在LVIS支架（3.5-15）辅助下，经Echelon-10微导管向瘤腔内依次填入4枚弹簧圈（QC-2-2-3D，QC-1.5-2-HELIX，APB-1-2-3D-ES，APB-1-2-HX-ES）： 术后右颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉各分支畅通：

讨论：该瘤短径2.19 mm，长径也只有2.44 mm，所以首枚弹簧圈选取了直径2 mm的三维规格里面的最短长度（2 cm）。LVIS支架远端置于中动脉分叉后上干，在分叉处适度推挤呈灯笼状，以保护下干。

头些年各公司弹簧圈的最小直径是2 mm，现如今直径小至1.5 mm以及1 mm的弹簧圈已然大行其道，甚至这么小的弹簧圈也能制作成三维型，工艺之精湛令人叹为观止！微小动脉瘤的介入治疗对术者的眼力和手感提出了严峻考验，螺狮壳里做道场，更应做到极致！欲知后事如何，且听下回分解！

鸣谢：史赛克公司齐锐，MV公司王雪铭