科普－胃癌的病因及微创治疗

宋连奎

中国是胃癌发病大国，拥有世界上约半数的新发病例，且诊断时多为进展期胃癌。

环境因素在胃癌的发生、发展中起到至关重要的作用，幽门螺杆菌和Epstein Bar病毒感染已被证实为胃癌发生的重要致病因素之一。

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，HP):HP感染是胃癌的重要致病因素。研究证实，HP感染可引起细菌、宿主和环境等因素间相互作用，促进组织损伤，引起慢性炎性病变及肿瘤的发生。此外，HP 参与肿瘤细胞的增殖、凋亡及癌基因的表观遗传修饰 ，导致炎性病变相关的肿瘤发生。 但对于手术后的早期胃癌患者，是否要常规根治HP尚无定论，且既往学界关于根治 HP 是否可以有效终止癌前病变向癌的演进过程一直存在争议。根除HP可减少50%的胃癌发病率，肯定了在癌前病变及早期癌阶段根除HP的意义。

Epstein Barr病毒(EBV):EBV主要存在于胃癌细胞及淋巴样间质内，正常上皮细胞多无EBV。EBV相关胃癌可能有独立的生物学及临床特征。2018年发表于Nature Medicine的研究表明，EBV阳性的转移性胃癌患者使用帕姆单抗(Pembrolizumab)治疗后，客观缓解率(objective response rate，ORR)达100%，初步证实了EBV阳性可以作为潜在的分子标志物来预测免疫治疗的可能性。但其受限于回顾性研究的特点，仍需进一步验证。相信随着对EBV相关胃癌分子机制的深入研究，可为细化胃癌分子分型及开发新型药物提供理论基础。

外科手术是胃癌治疗的基石，近20多年来，胃癌外科手术趋于精准和微创。腹腔镜现已成为早期胃癌的标准治疗选择之一，并继续拓展着其在胃癌治疗中的适应证。2018 年，我国也发布了《完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南(2018 版)》， 用以指导临床外科医生规范化开展完全腹腔镜胃癌手术。日本胃癌学会的第5版《胃癌治疗指南》在 2018 年进行了更新。不推荐网膜囊切除作为cT3期和T4a期胃癌的标准治疗方式。腹腔镜胃癌根治术相较于传统开腹术，其手术时间明显延长，对于麻醉的要求更高;手术费用也更高，会给患者造成一定的经济压力。腹腔镜胃癌根治术中淋巴结清扫是首要问题 ，其次是肿瘤的整块切除， 操作过程复杂且难度较大。尤其是对晚期胃癌患者行腹腔镜手术时，需要对胃周组织进行广泛的分离，并彻底清扫淋巴结，重建消化道，整个操作过程较为复杂，手术难度较大。因此，要求术者具备熟练的腹腔镜操作技术并严格遵守相关手术原则。

1、腹腔镜胃癌手术时间相对较长、且需要建立人工气腹，理论上对手术对象的一般状况要求更高，因此是否适用于老年患者成为目前研究的热点之一。

2、在保留脾脏的前提下对脾门区第10组淋巴结进行完整清扫一直是进展期胃上部癌根治手术的一个技术难点。

3、顺蠕动式食管空肠侧侧吻合(overlap法)是目前全腹腔镜胃癌全胃切除术中消化道重建的最常用方法。

南皮县人民医院腹部外科自2014年在河北省二院周保军教授的指导下开展腹腔镜下的胃癌根治性切除术，至今已完成上百例手术，现可独立完成完全腹腔镜下远端胃癌根治及根治性全胃切除术。