吞咽障碍的治疗

美友37697297

吞咽

刺激

患者

训练

障碍

治疗

进食

软腭

康复

食团

吞咽障碍指由多种原因引起，发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可致食物误吸引发吸入性肺炎，重者可危及生命。

脑卒中吞咽障碍综合康复治疗手段

归纳起来，包括如下：直接训练、间接训练、代偿训练、生物反馈训练、针灸治疗、药物治疗、手术治疗、心理治疗等。Logemann 将康复治疗策略总结分为3 类[13]: 直接策略、间接策略、代偿策略，我国多采取综合治疗手段，现将主要方法介绍如下：

4.1 直接训练

4.1.1 进食体位 一般采取端坐位，无法坐起者床头抬高30°，取仰卧位，头部前倾, 偏瘫的患者患侧肩部用枕头垫起,匙入口后, 在舌前1/ 3稍用力向下后压,食物应从健侧嘴角入口,进餐后应保持坐位15 min,防止食物返流。

4.1.2 进食速度 吞咽障碍患者应较常人进食速度慢,一般每餐进食的时间控制在45 min左右为宜。

4.1.3 一口量 适于吞咽的每次摄入量，包括进食的和控制速度的一口量，正常成人一般为20ML，如果过多，食物会溢出或残留在咽喉部易致误吸，过少则很难诱发吞咽反射。

4.1.4 进食的餐具 对于吞咽障碍的患者，进餐所用的餐具有特殊要求，宜使用小的表浅的勺子，容易送入口内并限制一口量，也可使用一些特殊的器具，如注射器、剪成弧形开口的纸杯。在美国及日本等国家,有多种商品化、专供手功能障碍患者使用的进食餐具,发展中国家几乎没有生产使用。这方面有待我国康复工程及作业治疗的进一步发展。

4.1.5 进餐环境 要求应建立起与试摄食时同样的具备急救条件的医疗环境。同时进食环境应整洁, 尽量避免在吵闹、杂乱的环境中进食，应使患者集中注意吞咽。

4.1.6 饮食调整 有研究显示,单独采用饮食调整就能够降低吞咽障碍引起的吸入性肺炎的发生率。系统的电视X线透视吞咽功能研究(VFSS)发现,食团质地的改变能够减少食团渗入,加之饮食调整所需费用不高,故美国胃肠病学会指南指出,如果存在口咽期吞咽障碍导致吸入性肺炎的危险,应当常规进行饮食调整。蔡威等[14]中国卒中患者营养管理专家共识组提出吞咽障碍是卒中患者存在营养不良的主要原因。影响卒中预后,卒中营养管理专家共识的建议: (1)营养管理是卒中患者(急性期和康复阶段) 全面管理的一部分,包括在医院对卒中制定的常规工作范围内,并常规记录在患者的医疗文件上；(2) 应在入院后48 h内制定卒中患者营养风险评定和管理方案,至少每周重复1次,营养风险评定方法推荐2002年欧洲营养学会标准[15] ,根据个体化需求由专业营养师与临床医师共同制定可操作的方案；( 3) 出院时,应该为患者制定饮食计划,指导生活照料者监测患者体重和饮食摄入,并列入随访观察指标。

4.2 间接训练

4.2.1 吞咽肌训练 包括唇、舌、咽喉、颊等吞咽肌的被动与主动训练，如下颌运动、展唇、突唇、咂唇、鼓腮、舌前伸后缩及上下左右运动及各项抗阻运动。

4.2.2 呼吸训练 目的是增进肺活量、提高呼吸和吞咽的协调度，如控制气流呼气、快吸慢呼训练、呼吸协调运动、治疗师可辅助呼吸训练等。

4. 2.3 放松训练 增加头颈部肌肉的灵活度及柔软度，可以每次做吞咽训练前进行，患者取坐位，保持身体与头颈部的中立位，并行头颈的前屈、后伸、左右侧伸及左右转头的运动。

4.2.4 咳嗽训练 鼓励患者做清嗓动作，经鼻深吸气，闭唇屏气5秒，然后做清嗓动作。

4.2.5 感觉促进综合训练 患者开始吞咽之前给予各种感觉刺激，使其能够触发吞咽，称感觉促进法。其方法包括：A.把食物送入口中时，增加汤匙下压舌部的力量；B.给予感觉较强的食物，例如冰冷的、有触感的、有强烈酸甜苦辣味道的食团；C.给予需要咀嚼的食团，借助咀嚼运动提供初步的口腔刺激；D.用冰冻的棉棒轻轻刺激软腭、舌根或咽后壁,使吞咽反射容易发生。唇周和颊部皮肤做冰刺激还可以减少流涎；E.鼓励患者自己动手进食，可使患者得到更多的感觉刺激。另外重点介绍深层咽肌神经刺激疗法（Deep Pharyngeal Neuromuscular Stimulation, DPNS）,欧阳来详[16]介绍此法创始人为KarleneH.Stfanakos.M.A.CCC-SLP,DPNS可增进口腔肌肉功能与咽喉反射，以达到增强吞咽功能，DPNS强调三个反射区：舌根部、软腭、上咽与中咽缩肌，方法为：治疗师均匀用力以湿的纱布包住病人前三分之一的舌面，将舌头拉出来，用冰柠檬棒刺激8个部位：双边软腭平滑刺激、三边软腭平滑刺激、舌后平滑刺激、舌旁侧刺激、舌中间刺激、双边咽喉壁刺激、舌后根回缩反射力量刺激、悬雍垂刺激。

4.2.6 软腭功能训练 针对软腭上抬无力的患者，可采用引导气流法、“推撑”疗法。

4.2.7 声带训练 声带闭合是预防误吸的重要因素。患者吸气,摒住呼吸, 然后吞咽, 吞咽结束后自主咳嗽；可做吹哨子运动，先深呼吸，再用力吹哨子，重复十次，增加声门闭锁。

4.2.8 特殊吞咽训练 用力吞咽法、低头吞咽法、声门上吞咽、超声门上吞咽、Mendelssohn 法等。

4.2.9 电刺激训练 目前国内临床研究基本确定了吞咽障碍的电刺激治疗是有效的，其疗效比吞咽的手法治疗疗效好。但对于电刺激治疗与针灸治疗的效果比较尚存在着争议。这可能与研究分组较为粗略有关。此外，国内研究的观察对象多为急性或亚急性期患者，少有慢性期吞咽障碍患者，对于难治性吞咽困难的疗效如何，仍有待研究。

4.2.9.1 低频电刺激 美国语言病理学治疗专家Freed M. L.等[17]研制了一种专门针对吞咽障碍治疗的电刺激器。适应各种原因所致神经性吞咽障碍。该治疗仪器现在被许多国家广泛应用于吞咽障碍的康复治疗中，临床效果满意。

4.2.9.2 经皮低频电刺激 吞咽障碍的经皮功能低频电刺激已有一些研究，其结果多是提示性的，研究者所采用的主要电刺激形式尚未在吞咽的动态过程中靶向激活特异的肌肉运动[18-20]。姚利民等采用vocastim － Master 吞咽治疗仪[21]与传统针刺组作比较研究，结果表明经皮电刺激疗法配合康复训练对治疗脑卒中后吞咽困难是一种有效的治疗手段。

4.2.9.3 咽部电刺激 目前尚有研究者尝试通过咽部电刺激改善吞咽障碍患者的吞咽功能。Jean 等通过对双侧咽腭弓进行电刺激治疗吞咽障碍的疗效观察[22]，刺激信息可经舌咽传人通路进入吞咽中枢模式发生器而改善吞咽延迟，并对脑卒中吞咽障碍患者进行这种刺激，结果示刺激后所有患者的食物传递时间均缩短，渗入、误吸减少。亦有研究认为刺激咽腭弓可以影响吞咽功能启动的神经传导通路,其利弊取决于刺激的频率。

4.2.9.4 肌肉内电刺激 用肌肉内电刺激研究吞咽的恢复非常少。Burnett 等[[23]开发了一种植入性功能电刺激系统，帮助卒中慢性期吞咽延迟或喉上抬损害的患者。该研究报告刺激两侧下颌舌骨肌和/或甲状舌骨肌，可以使喉上抬达到正常吞咽的50%，正常吞咽速度的80%。完全植入肌肉刺激器可能是治疗慢性吞咽困难的方法[24]。

对于吞咽障碍的患者，现可在承德县康复医学科治疗，治疗采取一对一训练，给患者带来福音。

如有需要请咨询承德县康复医学科

3129526

3129300

3129709