读书笔记：大脑前动脉

蔡文强

涉及前循环前交通动脉瘤的右侧额下观。白箭头所示为回返动脉，向后平行A1走行。前交通动脉位于视交叉的前面，已将其从纵裂中分离出。额眶动脉（蓝色箭头）不应与A2相混淆。

左图所示为下丘脑穿支动脉。右图所示为经内镜的前交通动脉下面观。

图示经翼点入路到达前交通动脉瘤所经过的路线。进入纵裂前，只需要打开侧裂的前部，就能分辨出A1。无需暴露颈内动脉的分叉。

一开始需要分离侧裂的前部。将额叶底部与视神经分开，才能暴露A1段。主张使用蛛网膜刀进行锐性分离，以避免伤及视神经、视交叉的微血管。前交通动脉复合体位于纵裂间，不在视交叉的上方。因此，视交叉上方的分离是安全的，可以迅速的进行。也有例外，瘤顶向下的动脉瘤会粘在视交叉上，近端控制对侧A1之前需要备好永久动脉瘤夹。

轻轻牵拉嗅束外侧的额叶，显露出多层厚蛛网膜覆盖的大脑纵裂和直回。回返动脉平行于A1、但走向与A1相反，保留回返动脉在脑叶上。小心使用非刚性的动态牵开器、双极电凝和吸引器，对预防重要且精细血管的机械性或热损伤非常重要。

通常需要两个牵开器叶片牵拉遮挡动脉瘤的直回。疝到两叶片之间的脑组织就是需要切除的。围绕直回有两个平面，朝向术者的是外侧面，朝向纵裂的是深部的内侧面。

在软脑膜下部分切除直回暴露前交通动脉复合体、回返动脉的起点和同侧A2。可以在前交通动脉的上方和下方暴露前交通动脉复合体（图中绿色箭头所示）。分离前交通动脉的上方和后方要在同侧A1临时阻断后才能进行。

需要分离前交通动脉复合体的腹侧面。动脉瘤顶的指向影响分离的关键步骤。在插图中，对侧的A1已准备好用于临时阻断。下图为术中照片，所示为相关血管的细致情况。

该插图示意了不对称瘤颈的解剖。多数向前的动脉瘤瘤颈起自优势侧A2的内侧壁和前交通动脉。用窗式夹夹闭瘤颈，瘤夹的窗口绕过同侧A2。通过将动脉瘤夹前后方向稍微倾斜放置，以夹住属于同侧A2的那部分瘤颈。如果动脉瘤夹不能恰当地闭合属于A2的那部分瘤颈，就会出现动脉瘤闭塞不全和动脉瘤持续充盈。

为夹闭同侧A2的动脉瘤颈，我采用动脉瘤夹串列以保证夹闭全部瘤颈。应用近端的动脉瘤夹去夹闭远端的瘤颈，而远端的动脉瘤夹用来夹闭属于A2管壁部分的瘤颈。

半球形和宽颈的动脉瘤夹闭手术是一种挑战。同侧A2的内侧壁是手术的盲区，该盲区可导致夹闭不当和动脉瘤的残留（左图）。对于大动脉瘤和动脉粥样硬化的动脉瘤，为了将其瘤颈完全夹闭，需要多枚动脉瘤夹。对侧A2的穿只血管可能有被误夹的危险（右图）。

图中所示沿前交通动脉解剖对称的动脉瘤颈。动脉瘤颈包含前交通动脉的穿支血管。可使用窗式夹保证前交通动脉的通畅。

向下的动脉瘤几乎都可以用直夹。如果有必要的话，对侧近端的临时阻断夹可以放在前交通复合体的后方；这样的操作可能就需要在回返动脉的上方进行分离，这样的操作尽量要避免。

多数瘤顶向上的动脉瘤都使用直的窗式夹。然而，也可以通过成角的动脉瘤夹在前后方向进行夹闭。对侧A2被动脉瘤瘤顶遮挡，夹闭后需要全面检查以避免被误夹。动脉瘤夹的长度要合适（不能太长），避免太靠后危及前交通动脉的穿支血管。

图示为瘤顶向上的动脉瘤另一种夹闭策略。

瘤顶向后的动脉瘤位于纵裂深部，夹闭时可以使用直夹。需要小心地将穿支血管从动脉瘤瘤颈及瘤顶上分离开。为达到有效的动脉瘤减压，记得采用临时阻断双侧的A2。临时阻断夹应保持在术者工作区域之外。

解剖外侧裂池，牵开左侧额叶（Frontal Lobe）及颞叶（Temporal Lobe），显露颈内动脉C6/C7段（C6/C7），可见后交通动脉（PComA）及脉络膜前动脉（AChA），双侧大脑前动脉A1/A2段（A1/A2），左侧大脑中动脉M1段（M1）。可见左侧视神经（CN II）及动眼神经（CN III）。术中临时阻断后探查前交通动脉为开窗畸形（Fenestration Deformity）。动脉瘤颈位于开窗畸形的下干背侧。动脉瘤体整体硬化，指向后上方。瘤颈松脆无法夹闭，分离过程中瘤体断裂脱落。先尝试显微缝合，但因开窗畸形上干阻挡，难以进行下干的背侧缝合。于是以两枚迷你动脉瘤夹并联夹闭破口。术中荧光造影显示前交通上干通畅，双侧A1/A2显影良好，动脉瘤不显影。

A1即水平段：起始后向前内经视交叉背面折入大脑纵裂至前交通动脉。正位片上呈由外向内水平走向或略呈弧形。侧位片上成轴位投影并与大脑中动脉重叠，显示不清。A 1段上移常提示鞍区占位性病变，大脑前动脉在此段闭塞可不产生症状，因远端可以从前交通获得血液。

1. A1段　水平段。发自颈内动脉的C1段，由后外走向前内侧，至前交通动脉。

2. A2段　上行段(胼胝体下段)。为前交通动脉以后上行至胼胝体膝以下的一段，略向前行。

3. A3段　膝段。环绕胼胝体膝弯曲的一段。

4. A4段　胼周段。位于胼胝体沟内，自前向后走行，也叫胼周动脉

5. A5段　终段。为楔前动脉。

颈内动脉的主要分支之一，位于大脑纵裂内，由前向后行，起始段与对侧同名动脉在中线上借前交通动脉相连。它主要营养顶枕沟以前的大脑半球内侧面、额叶底面的一部分和内囊前段，发生病变时主要表现为病变对侧下肢瘫痪，也可伴有下肢感觉障碍。

颈内动脉的主要分支之一，位于大脑纵裂内，由前向后行，它的起始段与对侧的同名动脉在中线上借前交通动脉相连。它主要营养顶枕沟以前的大脑半球内侧面、额叶底面的一部分和内囊前段。发生病变时主要表现为病变对侧下肢瘫痪，也可伴有下肢感觉障碍。

自颈内动脉发出后，水平向前内进入大脑纵裂，沿半球内侧面胼胝体背侧向后行。分皮质支布于大脑半球内侧面(顶枕裂以前)和半球背外侧面上缘；另发前内侧中央动脉，经前穿支深入脑内，供应豆状核、尾状核前部和内囊前脚。

系颈内动脉在视交叉的外侧发出的分支。此动脉行于视神经的上面，与对侧的大脑前动脉在中线上借前交通动脉相连，然后沿胼胝体沟后行，分布于顶枕裂以前的脑内侧面和额叶底面的一部分。其分支也经半球的上缘转至额、顶2叶背外侧面的上部。此动脉或其分支发生病变，则其营养区域脑神经功能可发生障碍。

1．Al自ICA至前交通动脉。

2．A2自前交通动脉至胼周动脉、胼缘动脉起点。

3．A3远段分支。

1.眼动脉； 2.大脑前动脉垂直段（交通后段）；3.额底内侧动脉；4.额前内侧动脉；5.胼周动脉；6.胼缘动脉；7.额中间内侧动脉；8.额后内侧动脉；9.旁中央动脉；10.楔前动脉；11.顶内上动脉；12.顶内下动脉

大脑前动脉梗死最常见的三个症状就是运动障碍、情感淡漠/意志减退、尿失禁，其他常见症状还有失语、感觉障碍等。

运动障碍，下肢为重

根据相关研究报道，大脑前动脉梗死患者运动障碍出现的概率高达90%左右，这其中又有近半数的人症状较为严重，严重的运动症状往往和旁中央小叶/辅助运动区（SMA）受累相关。大脑前动脉梗死导致的运动障碍常常以下肢为重，借助图3，可以很容易理解这一特点。

情感淡漠/意志减退

约有40%到半数的大脑前动脉梗死患者会出现情感淡漠的表现，是大脑前动脉梗死第二常见的临床表现，可能与额极、直回、胼胝体、扣带回等处受累有关，并常见于双侧受累的患者。

尿失禁

约三分之一患者会出现尿失禁症状，研究尚未发现尿失禁与特定区域受累有关。

另外，失语也是一个常见的症状。感觉障碍则常常与运动症状同步出现。

此外，Stroke杂志2014年文章指出，对于栓塞性大脑前动脉梗死，A1/M1直径比越大，越容易发生大脑前动脉梗死，这一结论也符合物理规律，同时也解释了为何临床上大脑中动脉梗死的患者数量要远远大于前动脉梗死患者数量。

ACA发自于颈内动脉，折向前内绕至视神经背部，此为A1段，同侧及对侧A1段通过ACoA相连接，ACA远端至ACoA之间的动脉被定义为胼周动脉，胼周动脉进入纵裂后在大脑半球内侧面上行，走行在胼胝体上面的后方，位于大脑镰的下方（该图由Rhoton教授提供）。

1.回返动脉，又称Heubner动脉，80%起自ACA的A1段，平前交通动脉处或在其前方外缘发出，主要供应尾状核头，壳核、及内囊前支等。

如大脑前动脉在前交通动脉与Heubner返动脉之间闭塞，则出现如下症状：（1）对侧上神经元性瘫痪，下肢重，上肢轻。因支配下肢的旁中央小叶前半和中央前回的上1/4皮质仅有大脑前供应，而支配头面和上肢的锥体束纤维，除有Heubner返动脉供血外，还有大脑中动脉分支供血，故上肢症状轻。（2）对侧下肢感觉障碍，因胼周动脉供应区的中央旁小叶后部和中央后回的上1/4皮质缺血。（3）额性共济失调：Heubner 动脉，闭塞可引起（内囊前支的额桥纤维受损）（4）精神症状如缄默、运动减少等。