血透通路手术：不要让起点限制了终点

金山-麒宁

分享一个我在援外期间遇到觉得比较遗憾的病例。

患者是一个35岁的女性，透析两年。第一次遇到这个患者是去年的10月，当时患者在该院胸外科已经建立一个瘘，但肾内科医生在随访时发现内瘘已经摸不到搏动，所以请我检查一下。

超声看的结果大致如图：

超声让我觉得有两个很遗憾的地方：患者前臂头静脉其实条件是完全足够的，但是却直接一来建了上臂AVF。第二是目前出现的情况是因为头静脉走形成角牵扯所致在转弯处的狭窄，导致继发血栓形成，而这个其实是可以在手术设计中避免的。

我一直在犹豫要不要尝试一下用前臂头静脉建一个标准的RC瘘，由于之前一个情况几乎一模一样的病人我尝试建立RC瘘时，尴尬地发现静脉推注压力非常大，硬着头皮做完了，只有搏动没有震颤，后来超声随访发现头静脉在接近肘部的时候就没有了（应该是前次手术被结扎的盲端），通过一个成角很大的穿支回流到深静脉，导致回流不畅。本来想要不要等之后PTA一下看会不会好点，后来瘘就直接血栓闭了。

有这个教训摆着，也不想再重复。但是两个月之后再遇到病人，发现胸外科用一模一样的手术方式在患者的右上肢做了一个BC瘘，然后又出现了一模一样的狭窄。

下面这个视频是另外一个病人的，借用是因为这个也是用一模一样的手术方式做的BC瘘，然后又出现了一模一样的狭窄（这大概就是所谓的技术被封印了吧）。视频是队友帮忙录的，可能不是太清楚，见谅。

考虑这个患者挺年青的，这个瘘必须得救回来，就决定介入去做了。因为这边做各种事效率都挺低的，隔了大概半个月才做，做的时候已经有血栓了，造影可以看到的白色的。

以远端桡动脉作为入路，球囊去扩的。当时因为成角的问题导丝过还费了点劲才过去。最后结果有点遗憾，还有一些残留血栓，估计血栓时间有点长，所以极化粘连了。如果在静脉端做入路再拉一次可能会好一点，但那时候静脉那边并没有充分地动脉化，可能也没那么好做。而且其实可以看到有点破了，造影剂有外渗，所以见好久收不再恋战。

效果当时还是挺理想的。患者说第一次在自己身上体会到了震颤的感觉。两周后顺利开始透析。但是挺不幸的，5个月之后复发了，护士说透析流量不行，只能到200（这边患者体型大，基本透析时流量都是300+），超声随访看狭窄挺明显的，而且周围有一些附壁的陈旧血栓。

这次考虑到上次从动脉入路选到瘘静脉的困难，所以从瘘静脉入路。造影看到的情况更惨不忍睹：

最窄处仅有1.4mm。先用的美敦力5mm，后用的cook 7mm。

7mm球囊扩张时影像，明显的多处蜂腰征。因为没有气压泵，只能用手推注射器。给大家一个简单的换算（不一定准确，查的不同文章数据全都不一样）：

1ml注射器≈150PSI≈10atm

5ml注射器≈90PSI≈6atm

10ml注射器≈60PSI≈4atm

用了一根'18导丝，尝试了一下双导丝，用5mm球囊再扩一次，球囊用过一次之后回抱不太好，差点没送进去。

看起来效果还不错。

再用7mm球囊巩固成果，发现……并不是那么乐观。如果有高压球囊可能会效果更好，可是面对这边的现状，只能摊手了。

最后造影。鞘的顶端有些血栓形成，导致出现了比较明显的侧枝。考虑退鞘之后应该可以被冲走，未进一步处理。

最后测量，心情沉重。最狭窄处从1.4mm到2.4mm。

但介入我也只能做到这个份了，感觉真是巧妇难为无米之炊。虽然我也算不上什么巧妇。

挺遗憾的。

这个就是被起点限制的典型。

如果患者在第一次手术前，能够有充分的血管评估，如果起点是左侧的RC瘘……

可惜没如果。

最后上一张巴巴多斯海景。