肺毛细血管瘤病（PCH ）

唐绍宏

病例一：

病例二：

患者，女性,50岁,2016年1月出现咳嗽、咳痰症状,3月再次因症状加重伴喘憋就诊于新疆军区总医院。查体该例病人仅以呼吸道常见症状就诊，血液生化检查无特殊，影像学检查多次均未考虑为该病，至病变长入支气管经支气管镜取活检病理诊断为肺毛细血管细胞瘤。

听诊双肺呼吸音粗糙，可闻及双相哮鸣音。白细胞计数9.95 × 109/L、中性粒细胞百分比73.9%、淋巴细胞百分比20.3%，凝血五项、肝肾功能及心肌酶谱均正常。患者既往2016年1月曾在外院诊断为“肺部真菌感染”，给予抗真菌治疗4月，效果欠佳。2016年3月3日行CT平扫及增强提示，双肺多发大小不等软组织结节，左肺门者较大，可见毛刺征及分叶征，考虑结节病?肺癌并肺内多发转移?(图1(a)，图1(d)，图1(g)) 8月23日复查CT双肺结节明显增大，左肺上叶支气管及右肺下叶支气管见新生物形成(图1(b)，图1(c)，图1(e)，图1(f)，图1(h)，图1(i)，图2(a)，图2(c)，图2(e)，图2(g))。12月8日再次复查CT双肺结节及支气管内新生物进一步增大(图2(b)，图2(d)，图2(f)，图2(h))，左房内见条形低密度影，考虑左房内血栓形成。在外院行支气管镜下，病理检查：大体所见，左肺上叶灰白不整组织，右肺下叶见灰红不整组织；光镜所见：疏松水肿间质内小血管瘤样增生，大量梭性细胞呈条索状排列；病理诊断(左肺上叶、右肺下叶)粘膜鳞状上皮化生伴中度不典型增生，间质血管及梭性细胞增生，建议免疫组化进一步明确。免疫组化结果显示:Act (−),ALK (ALK1) (−),Bcl-2 (+),CD10 (+),CD31 (+),CD34 (+),cyclin D1 (散在+),D2-40 (灶+),LCA (−),SMA (灶+),Vim (+),Ki-67标记指数约3%。免疫组化结果符合毛细血管瘤。逐诊断为“肺毛细血管瘤病”。该患者多次于多家医院进行住院治疗，治疗上均以缓解症状为主，效果不明显，次年一月死亡。

肺毛细血管细胞瘤(pulmonary capillary hemangiomatosis, PCH)是一种极其罕见的、预后不良的血管增生性疾病,PCH发病年龄为2~7l岁，平均30岁，发病率无明显性别差异，表现为进行性的呼吸困难和疲倦。

肺毛细血管细胞瘤临床表现中约有30%患者存在咯血，约有25%患者存在血性胸水，部分进展期患者临床症状可出现右心衰竭，右心漂浮导管实验检查可显示肺动脉高压[6]。该病的准确诊断需要综合临床、影像及组织病理等多方面的资料，其中组织病理学检查被公认为是金标准，能明确诊断[7]。本例主要表现为咳嗽, 咳痰、喘憋等呼吸系统的一般症状, 胸部CT示双肺多发结节，较大结节呈分叶状, 边缘毛糙, 故易被误诊为肺癌并肺内转移。有学者报道对该病如果不及时进行有效的治疗，患者可在确诊后几个月内死亡[8]。目前对该病的最有效治疗方式是肺移植。总之,PCH是一种极其罕见、预后不良的血管性病变，影像表现复杂且无明显特异性，通过对此病例的报道，提高影像医生对此病例的认识，能够对此病例做出早期诊断，为临床治疗提供诊断依据。

病例三：

患者女性，４３岁，３年前无明显诱因出现活动后气促，近半年加重，活动耐力逐渐下降，无胸痛、咯血，于２０１３年１１月入院。

入院体格检查：体温３６℃，脉搏９８次／min，呼吸２０次／min，血压９８／８０ mmHg，口唇发绀，双侧呼吸音清，未闻及啰音，心界不大，心律齐，P２＞ A２，心尖区可闻及收缩期Ⅲ／Ⅵ级吹风样杂音，主动脉瓣、肺动脉瓣可闻及Ⅱ／Ⅵ级收缩期杂音。入院后完善相关检查， CT 肺血管造影（ CT pulmonary angiogra-phy， CTPA）显示双肺弥漫磨玻璃密度小叶核心结节，右肺上叶后段胸膜下类结节，双肺间质病变，双肺气肿，肺动脉主干及分支增宽（图１）。超声心动图检查示肺动脉压８３ mmHg，右心房、右心室扩大，右心房上下径５．８ cm、横径５．２ cm，右心室横径５．２cm ，三尖瓣重度返流，右心室壁运动幅度减低，左心室射血分数７３％。右心导管检查：（１）导管径路：右股静脉—下腔静脉—右心房—右心室—主肺动脉—肺小动脉，未提示异常径路；（２）血氧分析未提示异常分流；（３）压力分析：主肺动脉压力６７／３９／２６mmHg，提示中度肺动脉高压；（４）急性肺血管扩张试验（吸入药物为伊洛前列素）阴性。

组织病理标本镜检

病变广泛累及上叶和中叶肺组织，以小叶为核心，呈灶性分布，病灶与周围正常肺组织分界清楚。病灶区肺泡结构完整，肺泡壁增宽，其内可见密集的扁平和卵圆形细胞增生，胞浆弱嗜酸性，核卵圆形，浅染，形态温和，未见核分裂象，可见单个或几个细胞围成的小管结构。肺泡腔内吞噬含铁血黄素的巨噬细胞聚集。小叶间隔无明显增宽，小叶间静脉基本正常，可见肺小静脉内膜纤维化。肺小动脉管壁增厚，由数层同心圆排列的梭形细胞组成，肌性肺动脉中膜增厚，平滑肌细胞增生、层次增多（图２）。

免疫组织化学及组织化学检查

肺泡壁内增生细胞 CD３１阳性，证实为毛细血管内皮细胞（图３）。肺小动脉全层及肌性肺动脉中膜增生梭形细胞均 SMA 和 Desmin 阳性，显示出平滑肌细胞的免疫表型（图３）。

网状纤维染色进一步显示增生的内皮细胞围成细小管腔，呈多排、结节状及片状排列（图４）。

病例四：

13 岁男孩，因「进行性劳力性呼吸困难 6 个月，加重 1 个月」就诊。患者用力时出现一过性晕厥，无发热、咳嗽咳痰、喘息、咯血。查体：轻度紫绀，心动过速、听诊 P2 响亮，未闻及心脏杂音。超声心动图提示肺动脉收缩压 100 mmHg（正常 15～25 mmHg）。

让我们先来看患者胸片，发现什么问题了吗？

图 1 该患者胸片提示：肺动脉段膨隆及双下肺野网织结节影

图 2 心电图显示窦性心动过速，右束支传导阻滞（V1、V2 导联 M 型），右心肥大（RV1+SV5＞1.05mV）

图 3 该患者 HRCT 显示双侧多发弥漫磨玻璃密度结节，边界不清，未见明显小叶间隔增厚

综合胸片、心电图及超声心动图结果，可以考虑患者存在肺动脉高压，究竟是什么引起该患者肺动脉高压？为何患者双肺可见散在磨玻璃密度结节？

图 4 患者行肺活检，HE 染色及免疫组化 CD34 染色示，肺泡内毛细血管增多，上皮细胞紧密排列，但无异型改变

患者于诊断 1 月后死亡 。

最终，考虑患者诊断是 PCH（肺毛细血管瘤病 Pulmonary capillary hemangiomatosis）。

本文中出现的疾病缩写：

PVOD（肺静脉闭塞病）及 PCH（肺毛细血管瘤病），是少见的肺部疾病。两种疾病好发于年轻人，均表现为进行性呼吸困难和疲倦，可有咯血及血胸。进展期均可出现右心衰竭的症状，因此这两种疾病临床上很难与肺动脉高压鉴别，诊断困扰着临床医生、影像医生、病理医生。这两种病预后很差，根本治疗需要肺移植，患者常在诊断数月后死亡。

图 5 次级肺小叶及小叶间隔图示：上图是正常解剖结构，蓝色的肺动脉进入肺泡壁内的毛细血管网，获得氧气后，血液汇入小叶间隔内的肺静脉（红色）。另可见小叶间隔内的淋巴网（黄色）及小叶间隔（粉色）

图 6 PVOD 示意图，小叶内的肺静脉（红色）闭塞，毛细血管网淤血扩张，形成多发血管环路，淋巴网扩张（黄色），小叶间隔水肿（粉色）

图 7 PCH 示意图，可见广泛的毛细血管增生，但肺静脉及小叶间隔无明显改变

两种疾病的血流动力学改变：

PVOD 及 PCH 最突出的血流动力学改变是肺动脉压升高，但肺毛细血管楔压（PCWP）不高。肺动脉压升高是因为 PVOD 导致肺静脉闭塞，PCH 导致毛细血管床压力增高，传导到肺动脉导致的。

图 8 PVOD 及 PCH 病变部位示意图：蓝色的是肺动脉，红色的是肺静脉，中间是毛细血管，病变部位在肺毛细血管（PCH）及小静脉（PVOD）

图 9 肺毛细血管楔压测量示意图

但患者进行肺毛细血管楔压（PCWP）测量，结果不高是最难理解的，PCWP 测量时导管依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉，可以肺毛细血管楔嵌压（PCWP），而 PVOD 及 PCH 的患者小静脉有许多侧枝及扩张，相对来讲肺静脉压力反而可以不高。但肺静脉梗阻或者狭窄性的疾病（左心房粘液瘤、二尖瓣狭窄、左心衰）患者肺静脉压增高，PCWP 是增高的，可以用来鉴别。

20 岁青年男性，PVOD 患者，后前位胸片提示：肺动脉扩张、叶间裂增宽及 KerleyB 线。

图 10 PVOD 胸片表现：肺动脉段膨隆及叶间裂增宽，KerleyB 线提示肺动脉高压及肺淤血。可以出现胸腔积液及因为间质出血、肺水肿及肺梗死导致的多发空洞

图 11 56 岁女性，PVOD 患者，患者胸片提示右下肺野数个短小 KerleyB 线，轴位 CT 提示右肺下叶光滑的小叶间隔增厚及散在的磨玻璃密度灶

图 12 是 17 岁 PVOD 患者，该患者胸部 CT（冠状位）可见小叶核心结节及叶间隔增厚，患者肺部标本也看到叶间隔及粉红色边缘不规则实质结节

CT 可以看到肺动脉增宽，光滑增厚的叶间隔，散在、随机分布、模糊的磨玻璃密度及小叶核心结节。CT 上肺动脉主干增宽，右心肥大的表现，可以和肺心病表现类似。但 PVOD 和 PCH 患者左心房和左心室一般无明显改变。

如图 13、14，该患者 CT 显示右心室前壁增厚、僵直的室间隔和右心房肥大，可见明显小叶间隔增厚和肺动脉干扩张。

有研究显示超过 50% 的患者 CT 肺静脉不宽，可以有双侧胸腔积液及马赛克样改变。尽管淋巴结肿大在 PVOD 及 PCH 更常见，但慢性血栓栓塞性肺动脉高压和左心衰患者也可看到。

图 15 PVOD 的改变主要在肺静脉。左上图 HE 染色，可见小静脉管腔扩张，内膜为疏松水肿的结缔组织，把管腔分为 3 个通道。中图可见纤维变性的小叶间隔，其内可见含致密胶原纤维成分的静脉。右上图是电镜显示微血管改变

图 16 22 岁 PCH 患者，后前位胸片可见肺动脉增宽，及双肺下野散在的模糊结节影

PCH 的胸片表现可提示肺动脉高压，伴随双肺弥漫网址结节影或微结节，和 PVOD 无明显区别，但是 PCH 患者小叶间隔增厚和胸腔积液较少见。

图 17 为该患者轴位 CT 可见磨玻璃密度结节灶，边界清楚。尸检可见脏层胸膜多发瘀点样结节，即 PCH 的毛细血管瘤样改变。PCH 的特征性组织学改变为肺泡壁毛细血管增生。右下图是 HE 染色和电镜结果，可见多发分散的实质结节

图 18 为 27 岁 PCH 患者，冠状位 CT 可见弥漫，边界不规则的磨玻璃结节，未见明显小叶间隔增厚。尸检可见多发实质结节，提示出血

鉴别诊断：PVOD、PCH 有一些鉴别要点，PVOD 的小叶间隔增厚更多见，PCH 可以无小叶间隔增厚，同时磨玻璃密度结节边界较清。

影像学可以用于鉴别肺动脉高压和 PVOD/PCH，PVOD 和 PCH 可以见到光滑的小叶间隔，散在磨玻璃结节，胸腔积液。而肺动脉高压是毛细血管前的改变，一般不导致小叶间隔增厚，而 PVOD、PCH 是毛细血管及后毛细血管病变导致毛细血管静水压升高，从而导致小叶间增厚。原发性肺动脉高压可产生肺外周血管稀疏，血栓栓塞性肺动脉高压可产生马赛克灌注，但不会产生小叶间隔增厚。

其他疾病，如纵膈纤维化、左心房粘液瘤、二尖瓣狭窄、左心衰，可有肺静脉扩张、小叶间隔增厚及磨玻璃结节，但这些疾病可以有特征性改变，如纵膈钙化，左心房充盈缺损，左心室流出道扩张等。

总结

PVOD 和 PCH 临床上很难与原发肺动脉高压（PPH）或者慢性血栓栓塞性肺动脉高压区分。

而且肺动脉高压进行血管扩张治疗时，肺静脉闭塞或者毛细血管瘤的病理改变无法改善，单纯扩展肺动脉可导致肺进一步水肿，加重病情。

因此，怀疑肺动脉高压的患者进行血管扩张治疗前，推荐首先进行 HRCT 以除外 PVOD 或 PCH。

最新研究显示 EIF2AK4 基因突变为常染色体隐性遗传，可导致 PVOD、PCH。

参考文献：

1.Chaisson N F, Dodson M W, Elliott C G. Pulmonary Capillary Hemangiomatosis and Pulmonary Veno-occlusive Disease.[J]. Clinics in Chest Medicine, 2016, 37(3):523-534.

2.Montani D, Dorfmuller P, Maitre S, et al. [Pulmonary veno-occlusive disease and pulmonary capillary hemangiomatosis].[J]. Presse Médicale, 2010, 39(1):134-43.

3.Kothari S S, Jagia P, Gupta A, et al. Pulmonary Capillary Hemangiomatosis[J]. Circulation, 2009, 120(4):352-3

病例五：

病例六：女性61岁体检发现

刘辉 嘉兴市妇幼保健院 放射科 提供

PCH. 张东明老师转发