Y型支架是怎样炼成的

天坛吕明手术笔记

Y型支架辅助栓塞颅内动脉瘤是最复杂的神经介入操作之一。在手术案例展示之前，先就三个核心技术问题做简要讨论。

一、Y型支架的适应症
颅内分叉部囊状动脉瘤，最多应用于基底动脉顶端动脉瘤，在颈内动脉末端、大脑中动脉分叉部、前交通动脉等处的动脉瘤也偶有应用，其目的是在致密栓塞动脉瘤的同时为分叉远端的两分支提供充分保护。

二、Y型支架如何摆放
摆放形式分两种，一是尾段套叠式，一是尾段并行式。但个人更习惯应用尾段套叠式。尾段并行式在技术上可能更简单，因其无需穿支架网眼操作，但直觉尾段并行式的致栓风险是否会更高一些？

尾段套叠式： 尾段并行式：

三、两枚支架如何选择
EnterPrise、Solitaire、Neuroform EZ、Lvis Jr、Leo Baby等颅内动脉瘤专用支架均可Y型摆放，也可以不同种类的支架混用。还有两种颅内动脉瘤专用支架——Lvis和Leo支架，因其网孔小，穿网眼操作技术上难以实现，故不能应用于尾段套叠式Y型摆放；理论上尾段并行式Y型摆放是可行的，但更不提倡，因这两种编织支架金属含量高，在载瘤动脉内并行放置可能带来更高的致栓风险。以下为各种类型支架Y型尾段套叠式摆放栓塞基底动脉顶端动脉瘤的案例：

双EP支架（4.5-22 + 4.5-22）：

双Solitaire支架（4.0-15 + 4.0-15）：

EP+Solitaire支架（EP 4.5-22 + Solitaire 4.0-20）：

双EZ支架（2.5-20 + 2.5-20）：

双Lvis Jr支架（3.5-23 + 3.5-23）：

双Leo Baby支架（2.5-18 + 2.5-18）：

其实，还有一个技术细节，也属于核心技术问题，那就是，双支架Y型尾段套叠式摆放时，需要先摆放第一枚支架于一分支内，再穿第一枚支架的网眼摆放第二枚支架于另一分支内，那么，先摆放哪个分支？下面的手术案例将解答这个问题。

患者女性，41岁，外地健康体检行CTA发现颅内多发动脉瘤，无破裂史，进一步行DSA确诊：前交通动脉瘤（左侧大脑前动脉A2段双干，前交通动脉梭形扩张，其上壁有一微小子瘤；右侧大脑前动脉A1段缺如），双侧颈内动脉眼动脉段微小动脉瘤。

当地医院DSA结果，左颈内动脉造影三维重建显示前交通动脉瘤：

左侧和右侧颈内动脉造影显示双侧颈内动脉眼动脉段微小动脉瘤，镜像型（红箭头所指）：

2019年6月4日在我院行介入治疗，术者：吕明，孙瑄，罗岗；指导：吴中学教授。手术计划：前交通动脉瘤拟行双Lvis Jr支架Y型尾段套叠式摆放栓塞；双侧颈内动脉眼动脉段微小动脉瘤暂不处理，保守观察。

常规通路：8F鞘+6F 90cm长鞘+6F Navien中间导管同轴，Navien抵达左颈内动脉岩骨段。
术前左颈内动脉三维旋转造影视频： 术前左颈内动脉造影三维重建： 动脉瘤测量，前交通动脉梭形扩张，其上子瘤微小，3.0 mm×1.8 mm，瘤颈宽5.8 mm（实际上就是前交通动脉的长度）： 载瘤动脉测量，左大脑前动脉A1段直径2.9 mm，左A2段直径2.8 mm，右A2段直径2.7 mm： 左颈内动脉工作位（右斜52°汤16°）造影： 放大观察，可以清晰窥见梭形扩张的前交通动脉及其上壁的微小子瘤：

回到前面的问题，双支架Y型尾段套叠式摆放时，需要先摆放第一枚支架于一侧A2段内，再穿第一枚支架的网眼摆放第二枚支架于另一侧A2段内，那么，先摆放哪侧A2段？
答案是：先摆放较难超选的那一侧A2段！道理不辩自明，骨头先挑硬的啃啊！从左颈内动脉工作位造影判断，左侧A2段与左侧A1段的夹角更锐利，应该超选更困难；而右侧A2段与左侧A1段的夹角更舒缓，应该超选较容易。所以，似乎应该先将第一枚支架置放于左侧A2段内。

但真正操作起来根本是另一回事儿。左颈内动脉工作位路图下，Traxcess-14微导丝携带Headway-17微导管（用于置放LVis Jr支架）经6F Navien送入，超选入左大脑前动脉A1段内，微导丝竟然轻车熟路特别容易进入左侧A2段，反而超选右侧A2段较为困难，所以实践出真知，计划不如变化，当即改变策略，决定将第一枚支架置放于较难超选的右侧A2段。

Traxcess-14微导丝携带Headway-17微导管超选入右侧A2段： Echelon-10微导管（45° Tip Shape）在Traxcess-14微导丝引导下经6F Navien送入，超选入前交通动脉瘤内，微量造影证实管头位置合适： 经预置于右侧A2段的Headway-17微导管摆放第一枚支架LVis Jr 2.5-23，支架跨瘤颈释放于右侧A2段-前交通动脉-左侧A1段；随后用Traxcess-14微导丝引导Headway-17微导管经支架网眼轻松超选入左侧A2段：

经Headway-17微导管释放第二枚支架Lvis Jr 2.5-13，支架跨瘤颈释放于左侧A2段-左侧A1段；在尾段套叠式摆放好的Y型支架的保护下，经预置于动脉瘤内的Echelon-10微导管送入三枚超软微弹簧圈（APB-1.5-4-3D-ES，APB-1-3-3D-ES，APB-1-2-3D-ES），完全栓塞动脉瘤。不夸张地讲，填塞弹簧圈的过程是提心吊胆的，是战战兢兢的，是如履薄冰如临深渊的，特别是眼见弹簧圈挤入子瘤的那一刻，是念念有词的，念得是：无量天尊！菩萨保佑！阿弥陀佛！阿门！

这里还有一个细节，为什么第一枚支架选择较长的长度？因为，怕穿支架网眼的时候，支架移位，长一些的支架不容易移位。 术后左颈内动脉工作位、正位、侧位造影（画中画为蒙片），perfect！

术后患者一切正常。术者的心情宛如支架的姿态，是放飞的！

附记

一、关于Y型支架的其它示例请参考我以往的美篇：

 右侧大脑中动脉M2段分叉部动脉瘤Y型支架结合弹簧圈栓塞

 基底动脉顶端动脉瘤加左侧小脑上动脉瘤以Y型支架结合弹簧圈栓塞

 步步惊心

 T型支架系列之基底动脉顶端动脉瘤覆灭记

二、有读者提出，放置Y型支架后，第二枚支架在穿越第一枚支架网眼处，是否会因张开不良而致栓？

答：第二枚支架在穿越第一枚支架网眼的局部会存在张开不良的可能，但雕刻型支架（EP，Solitaire，EZ）金属含量少，网孔直径超过2mm，一般不至于影响血流；编织型支架（Lvis Jr，Leo Baby）的网丝是活动的，第一枚支架的网眼会被第二枚支架撑开，所以第二枚支架的张开贴壁是可以保证的。