理赔干货集| 医保卡外借后，对核保和理赔真的有影响吗？

赵翠翠

医保的重要性毋庸置疑，医保是国家给每个人的福利。现实生活中，很多朋友由于医保余额较多，会将医保卡借给外人买药、体检、就医等，看似很简单的事，实际上会给我们留下不小的隐患。

今天就围绕 “医保卡外借” 这个话题，来详细进行分析，看看后果到底有多严重，以及是否影响保险理赔？

一、医保卡外借，问题严重吗？

我国买保险采用询问告知的方式，投保时需要回答健康问卷，健康问卷里面是没有关于医保卡外借的问询的。

但为什么医保卡外借，会影响购买保险呢？主要的原因发生在理赔的环节。

1、医保卡外借会影响理赔

我国的医保卡实行的是实名制，只归持卡人一人专用。医保卡里实际有两个账户：一个叫个人账户，一个叫统筹账户。

我们每个月交的医保费用，有一部分现金会进入个人账户，这部分钱可以用于支付定点医疗机构发生的门诊费用、住院、门诊特定项目基本医疗费用；定点零售药店的购药支出。由于各地医保政策有差异，有的地区只能给自己用，有的地区可以给家人用。

统筹账户主要用于支付住院治疗的医疗费；恶性肿瘤放射治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费；急诊抢救后收入住院治疗的病人，其住院前留观七日内的医疗费用。

统筹账户属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用。必须是专款专用，即使是家属都不可以借用，冒用医保卡属于违法行为。

由于医保卡是实名制的，所以，只要是用医保卡看过病，相应的记录就会登记在持卡人名下。

保险公司在收到客人报案后，会有核赔的人员进行审核，在审核的过程中，会根据医保医疗记录来作为理赔的参考。

所以医保卡外借，最大的风险就是：虽然自己没有得病，但是产生的医疗记录都会记在自己医保卡名下。你要如何去举证这个医疗记录跟你无关，本身就是一件非常困难的事情。

2、医保卡外借存在道德风险

有些地区因为监管不严，医保卡外借他人使用，并不罕见。但这种行为在我国《社会保险法》上有明确的说明，这属于 “骗保”。

既然投保人外借医保卡，可以骗取医保报销，那么保险公司会推断，投保人是否会骗取商业保险金呢？

据了解，在国外发达市场，对类似的行为基本采用 0 容忍的态度，如果个人发生了不诚信的情况，那么将会对工作生活有较大的影响。

终上所述，医保卡外借，可能在理赔环节影响理赔结论，而且保险公司也会担心投保人道德风险的问题。

二、医保卡外借买药，影响大吗？

通过上文我们了解到了医保卡外借的影响，可能有的朋友会被吓坏了，医保卡曾经外借过，这可怎么办呢？建议大家不要慌，要具体问题具体分析。我总结了一下，可能有如下几种情况：

医保卡外借药店买过药；

医保卡外借导致医疗记录；

医保卡外借有过体检记录。

所以对于医保卡外借，不能一概而论，要具体情况具体分析，不同的情况会有不同的处理办法和结果。

另外我们知道，不同城市的社保医保政策是不同的，甚至差异很大：

北京：医保个人账户的钱可以取出来花；

广州：医保卡余额为家人买药也是可以的；

深圳：据说之后医保卡余额可以用来健身；

……

所以个人觉得，如果自己身体健康，在购买保险的时候符合健康告知，如果购买了长期重疾险的话，就算曾经有过 1 - 2 次为父母买药的情况，我觉得也完全不用过分担心，不会影响重疾险理赔结论。

保险公司是一个庞大的分工明细的机构，规章制度极为成熟，理赔的标准完全是根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南进行。不会因为你有亲戚在保险公司工作，理赔的时候就会照顾你，自然也不会刻意刁难某一个人。每个理赔案件都有严格的流程，要经过完整的督导、检查流程，对于拒赔案件都是慎之又慎。

综上所述，本着务实的角度出发，如果身体健康，仅有几次医保卡外借药店购药的情况，我觉得不用过份担心重疾险的理赔。

三、医保卡外借，导致就医记录 

谈完医保卡买药的问题，我们在谈谈医疗卡外借导致就医记录的情况，这种情况影响就比较大了。

医保卡外借他人，如果发生门诊、住院等医疗记录都会被记在自己的医保账户下，所以在理赔的时候，保险公司自然也会查到这些就医记录，所以对保险理赔有一定的影响。

如果有这种情况，要如何买保险呢？其实问题还是很复杂的，我们继续分情况来看：

1、医保卡外借，就医记录为小毛病

比如感冒、发烧、单次可以治愈的肺炎、意外擦伤等，对于这些小问题正常人都可能遇到。

对于这些情况都不会影响核保结论，所以就算投保时不告知，也不会影响核保结论，自然也不会影响理赔。

2、医保卡外借，就医记录为某些状态

博诚君遇到过一个案例，小 A 同学外借医保卡给自己的亲戚去医院体检，由于亲戚是乙肝小三阳，所以这个记录也会归在自己名下。在后续的投保过程中，小 A 同学如实提交自己过往 2 年的体检报告，并且告知医保卡外借的情况，经过保险公司核保，最后顺利承保。

所以大家可以参考这个案例，对于乙肝以及类似情况，可以通过提交资料证明自己的清白，那么自然有很大的几率是正常承保的。

3、医保卡外借，就医记录为慢性疾病

如果医保卡外借导致了高血压、糖尿病等慢性疾病治疗记录，就算提交体检报告，可能核保结果也非常不理想。为什么会这样？因为高血压和糖尿病都是可通过药品控制的，投保时，保险公司没办法判断你是否真的血压和血糖是正常，所以想获得好的核保结论自然是不容易的。

如果有这种情况，建议大家可以做好告知工作，同时尝试多家公司同时投保，核心的逻辑就是向保险公司证明，我是清白的，出险风险不高，期待保险公司能给出比较好的承保结论。

综上所述，给大家的建议的就是，医保卡外借是一个很笼统的问题，要具体情况具体分析。无论如何，请务以后避免医保卡外借行为，以免给自己造成不当的后果。