进修笔记之浆膜腔积液的淋巴细胞如何看？

张军格

胸腹水中的淋巴细胞看看都一样，里面大不同！胸腹水的淋巴细胞增多主要分为积分增多，比例增多，绝对值增多，以及异常形态的增多。

首先了解淋巴细胞积分的概念出处，积分的定义(出自上图文献）：淋巴细胞增生不活跃或少于1/4的油镜视野记1分；淋巴细胞增生活跃占2/4油镜视野记2分；淋巴细胞增生明显活跃占3/4油镜视野记3分；淋巴细胞增生极度活跃或占满油镜视野记4分。

1.a.典型结核性积液，淋巴积分3-4分，典型结核性积液。伴有或不伴有ADA升高，有核细胞数＞1000，单侧积液。偶见中性，巨噬，间皮，但各类常＜5%，可偶见轻中度核异质细胞。

b.早期结核常伴有中性粒细胞和淋巴细胞同时增多，淋巴积分下降，有时会伴有嗜酸性坏死颗粒（即干酪样坏死颗粒，如上图所示紫红色细小颗粒），同时注意观察ADA结果。内科书有说干酪样坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强，感染菌量多，机体超敏反应增强，抵抗力低下的情况。干酪坏死病变镜检为红染、无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪，故称干酪样坏死。

c.大量红细胞提示出血，标本混有大量红细胞时会导致淋巴细胞积分下降，本身也是结核性积液。但是淋巴细胞绝对值是不低的，此时我们需要校正白细胞计数。公式如下：

2.淋巴细胞比例的增高，但是片尾可见典型肿瘤细胞。往往没经验的老师会只在体尾交界处看，容易漏掉有价值的“海岸线”。积分再高也予以否定。

片尾可见典型肿瘤细胞，畸多核，云雾浆，泡沫浆，分泌泡等。

3.淋巴比例偏高的小细胞癌，小细胞癌细胞体积小，圆形或卵圆形，胞浆少，细胞边界不清，核呈颗粒状或深染，核仁缺乏或不明显。常呈“脊椎骨”样排列，或“一”字型排列，或“I"字样排列。切勿把小细胞癌细胞认成淋巴细胞。

4.淋巴细胞比例增高，ADA不高，积分也有2-3分，以成熟淋巴细胞为主的小B细胞淋巴瘤浆膜腔侵犯，结合病人有病史，外周血白细胞高，成熟淋巴细胞比例高，绝对值高，综合考虑，也可建议胸腹水流式细胞学检查。

5.图片以成熟淋巴细胞为主，比例积分都很高，ADA不高，病人有恶性肿瘤手术史，伤口液体持续渗出，标本外观乳糜样，考虑手术致淋巴管漏。

6成熟淋巴细胞为主，可见部分异常形态淋巴细胞偏幼稚，结合病史考虑淋巴瘤细胞浆膜腔浸润。

总结:淋巴细胞高的标本如何看？

1.看形态，片中片尾是否有异常细胞，肿瘤细胞，淋巴瘤细胞。

2看病史跟临床资料，有无手术史，比如淋巴管漏，有无小B细胞淋巴瘤病史比如CLL/SLL，结合外周血象，流式免疫标记等检查。

3看积分跟ADA，积分高，ADA高，典型结核性积液。积分高，ADA不高，排除上面1跟2后是否有核细胞计数＞1000，是否为单侧积液，可考虑结核性积液。

4看是否有出血，大量红细胞稀释导致淋巴积分偏低。

5看背景是否有干酪样坏死颗粒，同时伴有中性淋巴同时增多，结合ADA升高可考虑结核性积液，

淋巴细胞增多除上述外还可见于病毒性感染，免疫性疾病等，因为见得少不再拓展。

以上图片来自浙江省人民医院进修时所拍，所有观点均为吴茅老师所教及个人的一点小总结