勇哥讲故事――开瘘、关瘘、限瘘

湘雅三院 徐勇

　　昨天发了个小美篇，讲了3个通路小故事，不料很多同行都愿意浪费宝贵的时间来看，而且还有很多同行愿意去分享……，让我有点不知所措，有同道私下聊，竟然还能从这几个小故事中得到点启发，呵呵，善莫大焉。

继续下今天的小故事吧。

这是昨天约的一个永州的阿姨，目前在长沙某医院住院，因导管功能不良就诊。。经同行介绍，到我这里来看看能不能做个瘘。。早上8点，老头陪着老太太如约而至。一看：老太太有点肥胖，糖尿病十余年，右侧颈内长期导管在位透析一年多，追问下近期流量不佳，每次用尿激酶溶栓后可勉强做完。先做个物理检查评估下，习惯性的摸下动脉。感觉搏动还可以，铿锵有力。。静脉再摸摸，我晕，实在是没得一点感觉，，真没有摸到啥。。我自己面色都一沉了，估计又是一个没得血管的，在肘部再摸摸，似乎有一根。。。有点小激动了，，呵呵，，只要有血管，就有希望。。

　　呵呵，跟老太太说：“老人家，摸不到血管啊，估计前臂的内瘘可能不行啊”。老太太一听，撇了撇嘴，有点失落啊。估计既往有同道也跟老太太这样说过。老太太心想：长沙的医生水平也就这样……。

我一看这形势不太对啊，咱得用用高科技手段。就跟老太太说，你这个有点胖，需要做个B超看看。于是从我的乞丐包里拿出随身小B超。。

这下把老头老太太给愣住了，“这就是B超？咋这么小？？”，高科技啊，高科技。。

一下就把老头老太给怔住了，非常配合我的检查，（关键是免费的，不收钱）。这一看，嘿嘿，发现老太太血管挺好，直径有3mm了，，为啥没有摸到呢？？原来有点胖，距皮肤6mm。。能摸到才怪…………

　　剩下的事情就简单了，跟老头老太太还有他儿子交流了下，内瘘是可以做得，只是血管位置有点深，可以先做，等内瘘成熟后在看看，如果不好穿刺打针，可以再做浅表或者建扣眼打。。这个方案得到了他们的一致认可，表示同意，只要能做成功。。

好吧，简单标下血管MAP，签字画押，手术都这样，不叫啥手术同意书，叫签字画押（其实没啥用，要真出了什么问题，也起不到决定作用，还不认的还是不会认，其实我倒觉得叫个手术告知沟通单还靠谱些）

　　手术过程就简单了，游离血管，确实管径还不错。动脉有硬化，管腔还可以。

　　静脉端刚好有个属枝，就劈开吧，做个裤衩吻合，据说这样静脉吻合口是漏斗状，可以减少吻合口进角的血液涡流和剪切力，据说对血管狭窄和血栓的行成有好处，管他的，能用就用吧。

　　劈开裤衩，静脉端呈现椭圆形，漏斗状。。

　　吻合后效果不错。。呵呵，手术期间和老太太一直在交流。老太太交流中一直都有一种自豪感跃于脸上，虽然不容易但是确实算是有自豪的资本。老头老太太都是永州农村人，两个儿子，两个女儿。都读大学，两个是在湖南大学读的书，一个还是以前湖南大学土木工程系毕业的。。（要知道以前湖大的土木工程专业是可以和清华媲美的），目前都在长沙比较好的单位工作，一个女儿在广州当医生！！老头老太太培育子女方面确实有一套，佩服佩服，为他们点个赞……术中八卦家事，呵呵，天聊完了，手术也做完了。。

老太太目前的长期管先将就着用吧。一月后看看情况，从术后从前臂摸到的震颤来看，穿刺应当是没有问题的。。我估计不需要二期浅表。。

通过这个小故事，总结如下：第一：大多数时候我们的物理体格检查是靠谱的，但是对于一些稍微肥胖点的患者，血管较深，还是需要借助超声来确认，比较直观，而且更加让人接受。。第二：对于血管位置较深的患者，建议不要一期浅表，因为在血管重构完成之前大段的剥离血管，容易导致整段内瘘血管的纤维化增生，不利于成熟。如果确实需要浅表，应当选择血管直径够粗的来浅表，个人觉得液压扩张后至少得4-5mm内径。。当然做所谓的NO-TOUCH可能会好一点。。。呵呵，不要被肉肉蒙蔽你的双眼，不遗漏每一条血管！！！！

此手术系在湘雅三院进修的郭得元大夫一起协助完成。。拍照由安化人医谭震宇大夫和冷江中医院的龚艳丽大夫完成。感谢，感谢！

　　第二个患者也是一个老太太，沟通的时候她讲的是衡阳那里的方言，大体了解病史。透析2年余，右颈部临时管透析开始透析，后在右前臂做了一个标准的腕部内瘘，内瘘成熟后拔除了临时导管改用内瘘透析，近一年多来，流量非常的好，但是今年过完年后，右侧肢体开始出现肿胀，逐渐加重，由于内瘘流量好，老太太也没想着要去管她，可是症状越来越明显，我刚一见都吓了一跳……

　　这哪里是一点点严重啊。。这是已经非常严重了，出现肿胀手咱们不少见，肿胀脑袋（大头娃娃咱也见得多），可是一侧乳房都肿胀的，确实不多见，我印象中见了10个不到。。而且右侧胸壁浅表的毛细血管都曲张成分界线了…………，当地大夫都不敢跟她穿刺了，置了个临时管在腿上，老太太才跑来看。。

　　咋整？？？搞个介入，老太太年龄已经比较大了，而且的花钱啊。。老人家不太愿意。。而且咱们也评估了下左侧的前臂血管，感觉还可以，可以在左侧建个标瘘，如果维护得好，说不定也能再管个大几年的。。

有朋友会说，这明显的中心静脉有问题啦，你还敢做前臂的瘘，不怕再肿？？这个确实有这个可能性，但是从老太太只肿右侧肢体的情况判断，上腔狭窄的可能性不是很大，狭窄的部位应当在右侧的无名静脉，左侧不出意外应当是通畅的。。能做个CTV或者造影当然是最好，可惜的是要花钱啊，咱这不是舍不得吗？？

　　好吧，来个简单的处理方式，扎掉右侧内瘘。，再在左侧做个标瘘吧。。反正当地已经放了导管过度了，先用着过度吧。。

如是就在距离吻合口0.5到1cm的部位游离出瘘静脉，可见瘘静脉确实比较粗状，大约1cm左右。直接7号，4号丝线双重结扎。明天再看看效果吧。。。

　　看看左侧前臂的血管，压脉带阻断后感觉确实还行。标准的腕部内瘘吧。。

　　此专业故事可以延伸出几个问题：1.在右侧颈部留置临时管后内瘘部位的选择问题？？是同侧？还是对侧？？当然如果双侧血管均好的话，选择对侧是首选。但是如果同侧的血管条件要比对侧血管好呢？？如何选择？？没有正确答案。。2.肿胀手处理。出现了不可代偿的中心静脉狭窄问题，肿胀手或者大头娃娃表现。咱们还是需要尽早处理，处理狭窄远比处理闭塞来的容易。。处理方式目前有这几种，一：介入开通，球囊或者支架。二：限流处理。三：闭瘘处理。四：转流处理。具体选择那种，我觉得需要综合多因素来看，经济状况，患者身体耐受状况，有无其它血管资源利用的状况，以及患者本身的意愿和通路医生的自身水平来综合判断选择。没有对错，只有适不适合。3,闭瘘的问题。。闭瘘手术如何操作？？是一个非常简单的问题，扎了就行了。。哈哈。其实不然。血管外科的大夫主张把吻合口游离出来，做修补，直接漂亮还不怕动脉瘤。。介入科的大夫说，咱们不开刀，来几个弹簧圈吧。。咱们肾内科大夫说，别，别，动脉吻合口有疤痕，有黏连，怕破了出血，咱们还是玩小点吧。直接在某个好游离的地方穿两根线扎了就成。。

咋整？怎么选择？？其实我觉得也要根据情况具体的分析，个人偏向于肾内科大夫的做法，简单点，确实游离吻合口对大多数肾内科大夫是有难度的。。我个人一般是在离吻合口大学0.5―1cm的位置进行结扎，这样不用游离吻合口，又能贴近吻合口，减少吻合口动脉瘤的发生以及避免结扎不彻底有返流枝存在的可能性。。当然如果吻合口有钙化的情况时候另当别论了。。。

此手术由湘一家医生集团的凌杰大夫和朱海大夫完成。

　　第三个病例与第二个病例有相似之处。

由湘一家医生集团刘新新医生处理完成。今日咨询我后，我感觉也挺有价值，一并分享。

同样的左侧肿胀手的男性患者。这个患者有左侧颈部临时导管病史。目前为左侧前臂内瘘。。左侧上臂肢体有中―轻度肿胀，透析后稍有所缓解，但仍存在。术前测肱动脉流量为882ml/min，感觉流量也不大啊。但是确实有肿胀表现。刘新新大夫综合评估后，跟患者沟通交流多种方式，最后敲定方案为限流。主要是创伤相对较小，关键是省钱。

　　限流后肱动脉流量在519ml/min。再看看效果。

　　患者左上肢肿胀竟然有所消退……，难道800ml/min是个坎？？？？天知道？！！！难道这个患者代偿平衡点是在800以下？？？我也不知道。或许是700,或许是600。。反正是肿胀竟然消退了。黑猫白猫抓住老鼠的就是好猫！！！！不过要是有影像学的资料，造影或者CTV就更好了，，可惜的是钱啊！！！！

呵呵，也算是小代价办大事更好吧。。

　　今日小故事完毕，通路变化大，需要注意的细节也多，所受到的限制也多。。往往一个方案的制定需要综合多种因素结果……，啥时候咱们医生只看病，不考虑钱啊……